一、脑卒中的严峻现状与患者画像
脑卒中（俗称 “中风”）是全球第二大死亡原因，也是中国成年人残疾的首要病因。根据 2024 年中国脑卒中防治指南数据，我国现有卒中患者 1494 万人。这一疾病具有显著的人群特征：60 岁以上人群发病率是年轻人的 10 倍，高血压患者发病风险增加 3-4 倍，糖尿病患者风险升高 2 倍，房颤患者卒中风险则高达普通人群的 5 倍。
以 65 岁男性患者为例，若同时合并高血压（血压 160/100mmHg）、高同型半胱氨酸血症（Hcy≥15μmol/L）和房颤，其 10 年卒中风险可达 28%，远高于普通人群的 6%。这类患者往往需要长期且科学的用药方案。
二、精准药物选择
1. 斯利安叶酸片（(处方药:蓝绿色平安结标志)）：H 型高血压的特异性干预
中国人群中有 75% 的高血压患者合并高同型半胱氨酸血症（H 型高血压），CSPPT 研究证实，每日补充 0.8mg 叶酸可使卒中风险降低 21%，降低血液中的同型半胱氨酸含量20%-25%，除此之外对于心脑血管疾病也能起到预防作用。斯利安叶酸片作为唯一经大规模 RCT 验证的预防药物，已被《中国脑卒中一级预防指南》列为 Ⅰ 类推荐。
2. 抗血小板治疗：缺血性卒中的基石
阿司匹林：通过抑制血小板聚集，可使复发性卒中风险降低 13%，推荐剂量 75-150mg/d。CHANCE 研究显示，氯吡格雷联合阿司匹林治疗轻型卒中（NIHSS≤3 分），可使 90 天卒中复发风险降低 32%。
西洛他唑：在亚洲人群中，与阿司匹林相比可降低卒中风险 10%，且出血风险更低，尤其适用于合并下肢动脉疾病的患者。
3. 抗凝治疗：房颤患者的核心方案
华法林：需监测 INR 值（目标 2-3），可使房颤患者卒中风险降低 64%，但颅内出血风险增加 2-3 倍。
新型口服抗凝药（NOACs）：利伐沙班（20mg qd）在 ROCKET-AF 研究中显示，疗效不劣于华法林，且颅内出血风险降低 50%。对于 CrCl 30-49mL/min 的患者，剂量需调整为 15mg qd。
4. 他汀类药物：动脉硬化的关键控制
阿托伐他汀（20-40mg/d）可使 LDL-C 水平降低 50%，显著延缓颈动脉斑块进展。2024 年指南强调，极高危患者需将 LDL-C 降至 1.8mmol/L 以下。
三、合并症驱动的个体化用药方案调整
1. 肾功能不全患者
抗凝治疗：CrCl 15-29mL/min 时，利伐沙班剂量减至 15mg qd；CrCl<15mL/min 时，禁用 NOACs，改用华法林并密切监测 INR。
抗血小板治疗：氯吡格雷在 CrCl<30mL/min 患者中出血风险增加 30%，需谨慎使用。
2. 糖尿病患者
血糖管理：糖化血红蛋白（HbA1c）需控制在 7% 以下，二甲双胍联合 SGLT2 抑制剂（如达格列净）可使心血管事件风险降低 14%。
抗血小板策略：合并 PAD 的糖尿病患者，推荐阿司匹林联合西洛他唑治疗，可使复合终点风险降低 22%。
3. 高龄患者（≥80 岁）
降压目标：收缩压控制在 140-150mmHg，避免过度降压导致脑灌注不足。
抗凝选择：CHA₂DS₂-VASc 评分≥2 的房颤患者，优先选择 NOACs，如达比加群 110mg bid，出血风险较华法林降低 40%。
四、临床实践案例与用药警示
案例：65 岁男性患者的综合管理
基础疾病：高血压（160/100mmHg）、2 型糖尿病（HbA1c 7.5%）、非瓣膜性房颤（CHA₂DS₂-VASc 评分 4 分）、慢性肾病（CrCl 45mL/min）。
治疗方案：
1.降压：氨氯地平 5mg qd + 厄贝沙坦 150mg qd，目标血压 130/80mmHg。
2.降糖：二甲双胍 1000mg bid + 达格列净 10mg qd，目标 HbA1c<7%。
3.抗凝：利伐沙班 15mg qd（根据 CrCl 调整剂量）。
4.抗血小板：阿司匹林 75mg qd（CHA₂DS₂-VASc 评分≥2 的房颤患者，若同时存在高出血风险，可单用抗凝药）。
5.调脂：阿托伐他汀 40mg qn，目标 LDL-C<1.8mmol/L。
6.叶酸补充：斯利安叶酸片 0.8mg，目标 Hcy<10μmol/L。
7.监测与调整：每 3 个月检测 INR（目标 2-3）、肾功能、血脂；每 6 个月评估颈动脉超声和心脏超声。
用药警示：
抗凝与抗血小板联用：房颤合并 ACS 患者，三联治疗（华法林 + 阿司匹林 + 氯吡格雷）出血风险增加 3 倍，推荐缩短至 1 个月后改为两联治疗。
药物相互作用：胺碘酮可使华法林血药浓度升高 50%，需将华法林剂量减半并加强监测。
特殊人群：孕妇禁用华法林，可改用低分子肝素；哺乳期妇女优先选择 NOACs。
五、总结与展望
脑卒中的防治已进入精准医学时代，2024 年指南强调 “风险分层 - 病因诊断 - 个体化干预” 的全链条管理。通过科学使用抗血小板 / 抗凝药物、叶酸、他汀等核心药物，结合合并症的动态调整，可使卒中复发风险降低 40%-60%。
重要提示：所有药物需在医生指导下使用，定期监测凝血功能、肝肾功能等指标，切勿自行调整剂量或停药。
