一、发病原因
恶性小动脉性肾硬化症是由急进性或恶性高血压引起。此时动脉病变主要为动脉壁纤维素样坏死及肌内膜增厚。
1、纤维素样坏死
该病变被认为是恶性高血压的特征性病变，除可发生于弓状动脉、小叶间动脉及入球小动脉，并能从入球小动脉延伸至肾小球毛细血管襻。
纤维素样坏死的发生与严重高血压本身相关，有人发现舒张压需高达150mmHg左右才发生小动脉壁坏死，更高坏死就更严重；又与此时许多血管活性物质异常有关，包括肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)过度激活，血管加压素活性增强，前列环素减少及激肽水平下降等；此外，纤维素样坏死发生还可能与血管内皮损伤引起局部凝血，及细胞内钙含量增多等因素相关。
2、肌内膜增厚
同良性小动脉性肾硬化症相似，也主要侵犯小叶间动脉及弓状动脉壁。发病机制与良性小动脉性肾硬化症时机制相同。
二、发病机制
肾脏的大小可以正常(如为慢性肾实质疾病引起的继发性高血压，其肾脏可以缩小)。肾表面可有点状出血如蚤咬。镜下见有2种特征性病理变化：
1、入球小动脉的纤维素样坏死；
2、小叶间动脉的增生性动脉内膜炎，前者被认为是恶性小动脉肾硬化的病理学特征，表现为颗粒状纤维素样物质沉积在小动脉壁中层，也可沉积在内膜，伊红苏木精染色呈明亮的粉红色，Masson染色呈深红色，组织化学和免疫荧光技术证实为纤维蛋白；中层的肌肉纤维不复存在，细胞核消失或仅留碎片；红细胞或其碎片渗进小动脉瓣，造成肾表面的点状出血；由于管壁增厚和血管内纤维蛋白血栓形成致使管腔狭窄；有时多形核白细胞和单核细胞亦渗入血管壁而表现为坏死性小动脉炎。
恶性高血压对血管的损害表现为全身性进展性血管病，累及肾脏的时间相对比较晚(此即恶性小动脉肾硬化)，其临床表现可以从无肾功能损害的少量蛋白尿到严重的肾功能衰竭，后者有时甚至无法与终末期的原发性肾实质疾病相区别。
起病一般很急(常常能记得具体日期)，最常见的症状有头痛、视力模糊和体重下降，其次为呼吸困难、疲劳、不适、恶心、呕吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。头痛症状并无特异，但严重的高血压伴新近发生的头痛或转为持续性者应认真考虑有可能转向恶性；76％的初诊者有视觉症状，90％最后总会发生。其中最常见的是视力模糊和下降，14％突然失明，可有盲点、复视和偏盲。体重下降是另一个早期症状，其原因(至少部分)是由于恶性状态开始时的自然利尿和血容量下降(见前)，而常常发生在厌食和尿毒症出现之前。血压明显升高，舒张压一般都超过16.0～17.3kPa(120～130mmHg)，由于良性高血压和恶性高血压之间血压数值有可观的重叠，所以对恶性高血压来说没有一个具体的临界血压高度，譬如原为正常血压者，如舒张压骤升至13.3～14.7kPa(100～110mmHg)，可能就是恶性的；反之，亦有舒张压非常高并持续多年的原发性高血压者，一直未步入恶性状态。
恶性高血压对血管的损害表现为全身性进展性血管病，累及肾脏的时间相对比较晚(此即恶性小动脉肾硬化)，其临床表现可以从无肾功能损害的少量蛋白尿到严重的肾功能衰竭，后者有时甚至无法与终末期的原发性肾实质疾病相区别。可大致分为4种类型：
1、亚急性进展(数周至数月内)，直至终末期肾功能衰竭(1年内死亡)，见于无充分治疗病例；
2、只有暂时的肾功能损害，见于在发病初期即能有效的控制血压者；
3、发现恶性高血压时已有高血压神经视网膜病变(见下)、严重的高血压和肾功能衰竭；
4、少尿型急性肾功能衰竭。
1、严重的高血压
本病小动脉的纤维素样坏死和增生性动脉内膜炎是由严重的高血压对血管壁的机械性应力直接造成的造成高血压的恶性状态虽病因各异，但都有严重的高血压，如能有效地控制好血压，恶性状态也都能够逆转从重高血压病人作交感神经切除术，并同时作肾活检，发现一般舒张压达到20kPa(150mmHg)左右才出现小动脉坏死，如更高，坏死就更严重一侧肾动脉狭窄病人继发恶性高血压，肾小动脉坏死只发生在对侧肾脏，狭窄侧并不发生动物实验已明确显示严重的高血压能造成酷似人类恶性小动脉肾硬化的病理变化
2、血管中毒
对上述压力学说的疑点主要是良性高血压和恶性高血压2组病人之间的血压情况有不少的重叠，甚至有病人虽在长时间内有持续性严重高血压，但并不步入恶性状态，因此有学者提出：从一个没有多少症状的严重的良性高血压突然转变为有明显症状、多系统损害的恶性高血压除高血压外可能还有其他诸多因素参与，血管中毒即为其中之一
3、肾素-血管
紧张素(RA)系统的激活恶性高血压常有RA系统的激活，有些病人血浆RA水平升高，也常发现有肾小球旁器增生、肾上腺皮质球状带的增生和结节化
4、加压素
Mohring等还发现二肾一夹恶性高血压动物的血浆加压素(AVP)水平亦增加(3倍于良性高血压的同类动物，4倍于正常对照)，而有些病人可能对AVP敏感或AVP能加强机体对AⅡ或儿茶酚胺的加压反应，甚或AVP对积压管有直接中毒作用，从而促进恶性高血压的形成
5、局部凝血
高血压的血管内皮损伤可以引起局部血管内凝血，由此加重病情；在动物模型中可以出现微血管病溶血性贫血；为此，有学者提出：凝血异常可能是良性高血压转向恶性的另一原因
6、前列环素(PGI2)合成减少
吸烟者和口服避孕药妇女易患恶性高血压，这是因为烟和避孕药可以损及血管内膜而影响PGI2的合成，据测定，这2种人血中PGI2的稳定性代谢产物6-酮-前列腺素F1a(6-keto-PGF1a)水平降低，而提高PGI2的合成可能作为减少高血压血管损伤的一种方法
7、细胞内钙含量增加
细胞质钙过量可能是恶性高血压发病的一个重要因素给Dahl盐敏感大鼠进饲高盐饮食能发生暴发性高血压伴肾内坏死性血管病变，如同时给予钙拮抗剂硝苯地平(心痛定nifedipine)以抑制钙的入流，则能阻止上述情况的发生，尼索地平(nisodipine)和尼群地平(nitrndipine)亦有类似作用，而卡托普利(captopril)则无
8、低钾饮食
Tobian认为，南美人突出的低钾饮食风俗可能是容易罹患恶性高血压的一个原因，并至少能部分解释他们患高血压后容易导致肾功能衰竭的原因如给高盐饮食的Dahl盐敏感大鼠补充钾的摄入，血压虽然不降，但能防止小叶间动脉内膜增厚高钾饮食还能防止卒中型自发性高血压大鼠(SHR-SP)肠系膜和脑内小动脉内膜增厚
9、免疫机制
Gudbrandsson等观察20名由高血压恶性状态恢复过来的病人免疫指标，发现与相应年龄和性别的正常对照组相比，其抗人动脉抗原的T淋巴细胞反应增加，不论这种反应是原发的还是继发于血管损害，都可能加重血管壁损害Forsberg等观察了32名已有尿毒症的恶性高血压病人，与健康献血者和肾活检证实为肾小球肾炎(无恶性高血压)者比较，其HLA-BW35和CW4抗原的发现率明显地高，作者推测这些HLA抗原可能通过某种途径与恶性高血压血管损害相联系
1、化验室检查
血常规红细胞和血红蛋白一般无异常，但急进型高血压时可有Coombs试验阴性的微血管内溶血性贫血，伴红细胞、血红蛋白高者血液黏度增加，易有血栓形成并发症(包括脑梗死)和左心室肥大。
2、尿常规
早期病人尿常规正常，肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，可有少量尿蛋白、红细胞，偶见管型。随肾病变进展，尿蛋白量增多，在良性肾硬化者如24h尿蛋白在1g以上时，提示预后差。红细胞和管型也可增多，管型主要是透明和颗粒者。
3、肾功能
多采用血尿素氮和肌酐来估计计肾功能。早期病人检查并无异常，肾实质受损到一定程度可开始升高。成人肌酐>5mg/dl，老年和妊娠者>1.2mg/dl时提示有肾损害。
4、酚红排泄试验
尿素廓清率、内生肌酐廓清率等可低于正常。
食物疗法需注意的因素，动脉内脂肪沉积加速，易引起动脉硬化，导致血压升高。
1、多吃低脂肪、优质蛋白食物，对增加血管弹性、防止恶性高血压并发症的发生具有积极作用，多吃优质蛋白食品如豆类、鱼类、家禽类等，可以帮助改善恶性高血压患者血管的通透性。恶性高血压患者每日脂肪摄入不能超过50g。
2、多吃绿色蔬菜和水果C、胡萝卜素、纤维素等多种营养物质，能改善心肌功能和血循环，帮助体内多余胆固醇和脂肪排出。
3、多吃含钙食物，还有降压功效。恶性高血压患者应多吃奶、豆类、海产品、绿色蔬菜等含钙较多的食物。
4、多吃粗粮、薯类等作为主食，如玉米、燕麦、荞麦、小米等，这些粗粮含有丰富膳食纤维，能促进胃肠蠕动，排出多余胆固醇。
5、饮食规律，少吃多餐，七八成饱就可以，减轻胃肠道的负担，保持体重，有利于控制血压。恶性高血压患者要少吃多餐，定时定量吃饭，养成良好的习惯。
6、饮食清淡，盐还有对抗降压药物的作用。恶性高血压患者要少吃盐。
7、远离兴奋神经的食物，远离咖啡、浓茶等刺激神经兴奋的饮料，这些饮料会导致血压上升。
一、治疗
1、降压的原则和方法
恶性高血压必须迅速降压以预防严重合并症——高血压脑病、脑出血、急性肺水肿和急性肾功能衰竭等。
在有高血压脑下降、颅内出血、急性肺水肿、急性心肌梗死、肾功能急剧下降、急性胰腺炎病、视力迅速、胃肠道出血、肠系膜血管炎引起的急腹症，以及由于呕吐难进口服药的情况下，首先应静脉紧急给药，常用的有硝普钠、二氮嗪(diazoxide)、肼屈嗪(肼苯哒嗪)和拉贝洛尔(柳胺苄心定)，其中首选硝普钠。为了安全，一般血压开始下降幅度为20％或降至21.3～22.7/13.3～14.7kPa(160～170/100～110mmHg)，然后在监测病人无脑及心肌低灌注情况下，在12～36h内逐步使舒张压降至12kPa(90mmHg)。
待病情稳定即开始加用口服降压药，口服药发挥作用并调整好剂量后再完全撤除静脉给药。口服药开始时应采用小动脉扩张药，如肼屈嗪(肼苯哒嗪)、硝苯地平(硝苯吡啶)或米诺地尔(长压定)，由于血管扩张能反射性地激活肾上腺素能系统而导致心动过速、增加心排血量而减低其降压效果，所以应并用肾上腺素能β受体阻滞药如普萘洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)等。有些血管扩张药还能引起钠水潴留，从长期治疗看还应加用利尿药
2、血容量状态和利尿药的应用
恶性高血压病人即使发肺水肿，也可以没有全身性盐负荷过多。由于全身性外周血管阻力(SVR)增加，迫使左心室过度工作而使其顺应性降压，致使左心室嵌顿压增加而形成肺水肿，也就是说，即使左室舒张期末容量(LVEDV)接近正常，左室舒张期末压力(LVEDP)也可以增加。血管扩张药能降低SVR并改善左心室的顺应性，结果LVEDP降低，肺充血得以改善。由此可见，恶性高血压合并肺水肿的治疗重点应该是减轻心脏后负荷而不是极度地利尿。开始治疗时如没有明显的水负荷情况，不要用利尿药，但以后长期口服血管扩张药时(由于强的钠水潴留副作用)则应加用，否则难以很好地控制血压。
3、合并肾功能不全的治疗
恶性高血压病人无论肾功能损害程度如何，都应该严格控制血压以防肾功能进一步损害。在合并肾功能不全(尤其是肾小球滤过率在20ml/min以下时)，控制血压偶尔能引起少尿性急性肾功能衰竭，但这不能成为降压治疗的反指征。控制血压能保护生命器官(心脏和脑)的功能，而且，即使由于恶性小动脉肾硬化已步入终末期肾脏疾病，严格地控制血压也有可能恢复其肾功能。
如已达尿毒症，在努力控制高血压的同时还应加用透析疗法，它能纠正尿毒症和水潴留。单用透析疗法难以满意地控制血压，必须加用降压药，实践证明，米诺地尔(长压定)和普萘洛尔(心得安)联合应用效果比较好。
4、择优方案
高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药量为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。
（1）硝普钠(sodiumnitroprusside)：直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以每分钟10μg静滴，密切观察血压，每隔5～10min可增加5μg/min。硝普钠降压作用迅速，停止滴注后作用在3～5min内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。
（2）硝酸甘油(nitroglycerin)：以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为5～10μg/min开始，然后每5～10min增加5～10μg/min至20～50μg/min。停药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。
（3）尼卡地平(nicardipine)：二氢吡啶类钙通道阻滞药，用于高血压急诊治疗剂量为：静脉滴注从0.5μg/(kg·min)开始，密切观察积压，逐步增加剂量，可用至6μg(kg·min)。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。
（4）乌拉地尔(urapidil)：α1受体阻滞药，用于高血压危象剂量为10～50mg静脉注射(通常用25mg)，如血压无明显降低，可重复注射，然后予50～100mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4～2mg/min，可根据积压调节滴速。
5、康复治疗
高血压及肾硬化病人的康复治疗主要是体力康复，配合心理康复，如减少焦虑、抑郁等的发生，促进心理进调整，向病人及家属进行有关的卫生宣教，并针对性的进行个别的心理咨询及指导。包括对病人及其家属进行宣教体力康复，主要是耐力运动训练，包括低强度的伸展活动，柔软体操等可稍感肌肉疼痛，但避免疲劳。
另外物理疗法与传统疗法也可应用如微波疗法可改善肾脏血供，超声疗法可软化动脉硬化斑块，改善血液循环。传统疗法如气功，减少多种高血压危险因素的影响，并能消除大脑皮质的紧张状态，可选用静功、太极拳等，按摩可促进血液循环，增强大脑皮质抑制过程。
二、预后
尽管恶性高血压病人病死率极高，但是治疗及时，措施得当，血压能被较快控制时，仍有部分病人预后不错，肾功能损害也能获不同程度恢复。