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脾肾静脉分流术

脾肾静脉分流术术前准备

  • 1

    改善肝功能，给予高热量、高蛋白、低脂肪、低盐饮食和丰富的维生素。

  • 2

    加强身体抗病能力，如血浆蛋白过低可多次少量输新鲜或血浆。

  • 3

    纠正凝血功能不全，肌肉注射维生素k1、维生素k3、凝血酶原和止血剂。

  • 4

    术前两日开始应用抗生素(新霉素、头孢菌素)、防止肝内感染和坏死。

  • 5

    术前应行双侧肾功能检查。

  • 6

    有条件时术前作脾门血管造影，如疑有静脉血栓形成，即不能施行分流术。

  • 7

    钠潴留对肝硬变患者不利，术前应限制钠的摄入，肝硬变患者对醛固酮的反应性增高，故术前可给予安体舒通。

脾肾静脉分流术手术过程

  • 1

    体位　仰卧位，左腰部垫高30°。

  • 2

    切口　一般可采用左上腹斜切口，自左侧第9肋弓斜向内下方，止于脐上两横指处，尽量勿将切口延过中线，以免损伤已有一定分流作用的曲张的脐上腹壁静脉。如脾巨大、显露困难，则可采用左上腹l形切口，操作更为方便[图1⑴]。

  • 3

    探查　切开腹腔，首先进行仔细检查(包括肝、脾、肾及脾静脉的情况)，如有坏死后性肝硬变、肝极度萎缩，或脾静脉、门静脉有血栓形成等情况，则应放弃分流手术。如脾与膈肌紧密粘连，影响显露时，则可考虑开胸，便于分离膈面粘连，并妥善止血。

  • 4

    测压　在切除脾脏以前先测定门静脉压力。用一根下端连接针头的脑压测定管，顶端连上一段胶管，管腔充满生理盐水，并排尽空气，再将皮管夹住，将针头刺入大网膜的一支静脉中，固定好针头，开放测定管顶的止血钳，待管内水柱升降稳定后，水柱高度的数值加上测定管下端0线至腰椎前缘的距离，即为门静脉压力。

  • 5

    切除脾脏　步骤同脾切除术。在切脾过程中，当脾被托出腹腔切口后，先用心耳钳(satinsky)在远离脾门约5～6cm处夹住脾蒂和胰尾，再将脾脏在紧靠脾门处切除[图1⑵]。

  • 6

    分离脾静脉、切除胰尾　由于有心耳钳的控制，脾静脉腔内呈无血状态，可以仔细地从胰尾组织中分离出脾静脉，并把从胰腺注入脾静脉的小分支一一结扎、切断。如脾静脉太强，应尽量向主干分离至少3cm。为便于吻合，应将钳夹过的胰尾切除。此时，先在已分离出的脾静脉主干上夹一直角止血夹(blalock钳)，然后撤去心耳钳。在心耳钳钳夹处近端0.5cm的胰尾上缝一排间断褥式缝合，并在钳夹处切除胰尾远段，胰腺管用丝线8形缝扎。最后，把胰尾残端包膜用丝线间断缝合[图1⑶]。

  • 7

    分离左肾静脉　助手将钳夹脾静脉的止血夹端及胰尾残端用纱布保护，并拉向上方。另一助手用大深弯沟把结肠脾曲向下拉开，在肾门内侧扪到肾动脉搏动处稍下方，切开后腹膜并推开脂肪组织，即可见到呈灰蓝色的肾静脉。分离出长约3～4cm、周径约2/3(后壁1/3不必分离)的一段静脉，并将其外膜剪除[图1⑷]。如精索内(卵巢)静脉有碍吻合，应予结扎、切断。

  • 8

    吻合　将脾静脉移向左肾静脉，在肾静脉前壁上夹一心耳钳(或肺动脉钳)，剪去一片相当于脾静脉口径的梭形管壁[图1⑸]，用3-0细丝线在脾静脉和肾静脉切口前缘各缝一针牵引线拉开。

  • 9

    先缝合吻合口后壁，用无损伤针连3-0丝线，涂以液体石蜡后，自吻合口左侧向右侧作吻合口后壁连续外翻褥式缝合。缝针开始在肾静脉切口左角自外向内穿入，然后在脾静脉左角自内向外穿出，再从脾静脉自外向内穿入，经肾静脉自内向外穿出，拉紧缝线。用同样方法连续缝至右角，缝线的针距及边距各约2mm。最后，术者用两手手指轻轻平行牵引，把缝线两端拉紧，并将两端线头用蚊式止血钳夹住暂作牵引[图1⑹～⑻]。

  • 10

    缝合前壁时，换另一无损伤针线先从左角脾静脉外面穿入，由肾静脉内面穿出，再从肾静脉缝回，形成u形缝合。打结后，将其短线头与后壁线头打结，长线头继续行前壁连续外翻褥式缝合。缝至前壁一半时，应放松止血夹一次，将脾静脉内可能形成的血凝块冲出[图1⑼]。继续完成前壁另一半缝合，并把线头与后壁右端线头打结。先放松肾静脉壁上的心耳钳，再放松脾静脉上的止血夹。若有少量针孔渗血，可用温盐水纱布压迫止血;如发现有较大的漏血孔，则需间断缝补1～2针即可止血。缝合完毕后，应再次测定门静脉压力，以便与吻合前对照。

  • 11

    引流、缝合　仔细检查吻合口、胰尾残端及膈面有无渗血情况。在膈面后方及脾窝处后腹膜常有渗血，凡有可见的出血点，均应缝扎止血。在左膈下置软胶管及2～3mm直径的塑料管各一根，胰尾残端附近置一香烟式引流，均自左肋缘下另作小切口引出。最后，逐层缝合腹壁切口。

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