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肿瘤细胞减灭术

注意事项

　　对于可疑IA、IB、G1患者，手术分期。可疑IA、IB、G2：①如果不化疗，必须分期手术;②可疑残留，必须分期手术;③可能无残留，化疗6个疗程或分期手术。可疑IA、IB、G3或IC：①可疑残留，手术分期;②可能无残留，化疗6个疗程或分期手术。II、III、IV期：①有可切除的肿瘤残留，进行肿瘤细胞减灭术;②有不可切除的肿瘤残留，进行化疗6～8个疗程，或进行化疗3～6个疗程化疗并随后进行肿瘤细胞减灭术。

　　对于交界性卵巢上皮性癌，任何期别，均应该进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术;保留生育功能不受期别的限制;术后如果没有浸润性种植，无需进一步治疗;术后如果有浸润性种植，可以选择观察或化疗;前次手术不正规，但是有残留，应该全面分期手术;前次手术不正规，但是没有残留，患者可以选择进行观察、全面分期手术或化疗。

　　初次手术的基本原则

　　1.当肿瘤局限于卵巢或盆腔时

　　当肿瘤局限于卵巢或盆腔时，全面分期手术是标准的术式。一般采用腹部正中纵切口。留取腹水或冲洗液行细胞学检查。腹膜表面应该看得见，任何可疑的部位或粘连的部位均应该切除或活检，对于没有可疑发现的患者应该随机取活检。如果没有发现明确的可疑病灶时，取活检应该重点取以下几个部位活检的部位：双侧结肠侧沟、横隔表面(巴氏片也可以)和盆腔腹膜。子宫及双侧附件的切除，尽量保证将肿瘤完整取出，对于希望保留生育能力的患者，可以行患侧附件切除。大网膜应完全切除。盆腔淋巴结应切除。腹主动脉淋巴结切除应该将下腔静脉和腹主动脉两侧的淋巴脂肪组织整片切除。

　　NCCN指南规定，做腹主动脉旁淋巴结切除有两个标准，一个是最低标准，即应该达到肠系膜下动脉的水平;一个是最高标准，要切到肾血管的水平。因为右侧的卵巢静脉是回流到下腔静脉，左侧的卵巢静脉回流到肾血管、肾静脉，这两个位置都很高的。而且近期我们的研究发现，肠系膜下动脉以上的这段淋巴结转移要比下边淋巴结转移要多。可见它不是一个这种渐进式的转移，而是跳跃式的，它实际是通过卵巢的血管直接跳到肠系膜下动脉以上。所以一定要做到肾血管的水平。我们近期也发现很多病人，盆腔淋巴结完全是阴性的，但是肠系膜下动脉以上的淋巴结可以有十几个阳性的。

　　2.当肿瘤累及上腹腔时

　　当肿瘤累及上腹腔时，为了获得最大的肿瘤细胞减灭(残留肿瘤的最大直径<1cm)，可以采取下列的手术措施：留取腹水或冲洗液行细胞学检查;子宫及双侧附件的切除;所有受累的大网膜应该切除;所有可疑或肿大的淋巴结均应该尽量切除;如果患者盆腔以外有肿瘤结节，但是不超过2cm(可疑IIIB期)，盆腔和腹主动脉旁淋巴结应该切除;为了达到理想的肿瘤细胞减灭，对于各期卵巢癌患者可以不择手段地采用手段：根治性盆腔切除、肠切除、横隔及其它腹膜剥除和脾切除。

　　I期的患者，可以进行腹腔镜手术，其前提是：①病例是有选择的;②手术不能违反卵巢癌手术的基本原则;③手术必须是由经验的妇科肿瘤医生来完成。

　　保留生育能力的手术主要适合以下情况：①早期的上皮性癌(IA和IC期);②任何期别的低危肿瘤，如生殖细胞肿瘤、性腺间质肿瘤、交界性上皮癌。但是全面分期手术是必须的。

　　卵巢原发性黏液性癌并不常见，因此需要全面评价上、下胃肠道以除外原发于胃肠道的癌卵巢转移。阑尾的切除：所有的黏液性癌必须切除;其它所有的上皮性癌均应该切除。目前的循证医学证据证实腹腔化疗与静脉化疗相比只有在肿瘤细胞最大减灭(<1cm)的前提下对于生存才有明显的益处。

　　关于生殖细胞肿瘤手术的基本原则，NCCN规定：①希望保留生育能力的，进行保留生育能力的全面分期手术或肿瘤细胞减灭术;②不需要生育的患者，进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术;③对于前次手术不完整的，a所有非早期的均需要分期手术或肿瘤细胞减灭术，b未成熟畸胎瘤应该分期手术，因为I期、G1全面分期手术后是可以不化疗的，c临床I期的无性细胞瘤无需分期手术和化疗，d胚胎癌、内胚窦瘤、或混合类型，不需要分期。

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