骨关节疼痛的首选药物是什么 急性疼痛药物进展

急性疼痛不仅给患者带来疼痛，而且给患者带来严重的心理和生理损伤，增加并发症的发生率，延长恢复时间，增加医疗费用。随着镇痛研究的发展，急性疼痛已从以往的保守治疗转变为积极治疗。

急性疼痛治疗的发展方向

国际疼痛研究协会(IASP)急性疼痛的定义是：最近可能持续较短时间的疼痛。随着镇痛技术的发展，急性疼痛的治疗已从保守治疗转变为积极治疗。保守治疗的方法往往是根据患者需要肌肉注射或静态注射镇痛药物，而积极治疗包括自控镇痛、硬膜外镇痛和持续神经阻滞镇痛。目前采用多模式镇痛和先进镇痛治疗急性疼痛，提倡多种药物镇痛，强调术前预防疼痛，减少或预防术后超敏的形成。

多模式镇痛：多种镇痛药物联合应用不同的作用机制或不同的镇痛措施，达到更好的镇痛效果，减少副作用，代表术后镇痛技术的主要发展方向。通过阿片类药物、区域阻滞药物和非类固醇抗炎药物的联合应用(NSAID),抑制外周疼痛信号的发生，同时减弱中枢神经系统接收到的疼痛信号。

提前镇痛：是指在伤害刺激前采取一定措施，防止神经中枢敏感性，减少或消除伤害引起的疼痛，避免中枢神经系统过度兴奋，减少术后镇痛剂量，抑制神经可塑性[2]的形成。

阿片类药物具有准确的镇痛作用，但会引起恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、肠蠕动减慢等不良反应，限制其应用。传统NSAID将镇痛作用保持到术后炎症阶段[3]，但会无选择地抑制环氧合酶(COX)-1和COX-2,因此会在发挥抗炎、镇痛作用的同时,诱发消化道溃疡、血小板功能异常和肾脏功能损害等不良反应。塞来昔布(西乐宝))为选择性COX-与传统相比，抑制剂NSAID胃肠道安全性好，对血小板功能影响轻微，不影响出血时间[4]。许多研究表明，塞来昔布的使用不会增加术中出血量，也不会影响骨愈合[5]。

塞来昔布:中枢和外周双重镇痛

手术或创伤等组织损伤会导致炎症介质的释放，从而激活外周伤害传感器。后者被激活后，伤害信号会通过脊髓向上传导到丘脑和大脑皮层。这些信号在中集成后会引起疼痛。中枢神经系统通过下行传导通道调节疼痛[6]。阿片类药物可与位于脊髓后角的胶状感觉神经元上的阿片受体结合，防止疼痛信号传入大脑。塞来昔布则通过抑制外周和中心COX-表达抑制疼痛超敏，起到双重镇痛作用。

外周:外周组织受损后，炎症会诱发COX-花生四烯酸会在2的生成中产生COX-前列腺素在2的作用下产生。前列腺素的增加会激活外周伤害感受器，使其发生一系列变化，从而降低伤害感受器的兴奋阈值，增加对外伤害刺激和无害刺激的敏感性。外周抑制塞来昔布COX-2.抑制引起疼痛的炎症因的疼痛，抑制外周疼痛超敏。

中枢：受损部位的信号通过体液直接传输到中枢神经系统，诱导中枢COX-2.增加表达，诱发中枢疼痛超敏。塞来昔布可以减少中枢。COX-引导炎症反应，提高疼痛阈值，抑制疼痛感。

塞来昔布与阿片类药物合作，减少不良反应

塞来昔布抑制外周和中心COX-2.与阿片类药物分别作用于疼痛的不同环节，具有协同镇痛作用，可减少阿片类药物的用量和不良反应。

镇痛效果更好 Ekman[8]在美国进行的多中心随机双盲研究将200名想要接受膝关节镜半月板切除术的患者分为两组：塞来昔布患者在术前1小时服用塞来昔布400 mg,术后按需服用200 mg/次；对照组则服用安慰剂。两组患者术后每4~6小时服用阿片类药物。塞来昔布组有80例，安慰剂组有86例。结果表明，塞来昔布组患者术后8~12小时关节屈曲90度时疼痛得分明显低于安慰剂组(图2)，表明塞来昔布可有效预防术后疼痛[4]。

减少阿片类药物的用量和副作用 Ekman研究还评估了术后阿片类药物的用量。结果表明，服用塞来昔布可以显著减少患者的阿片类药物(二氢可待因酮5 mg+对乙酰氨基酚 500 mg)用量(4.6片对3.6片,P&0.05)这表明塞来昔布可以与阿片类药物合用，通过不同的镇痛机制产生协同作用，从而减少阿片类药物的用量。Malan等[9]在美国进行的大型试验表明，使用COX-2抑制剂后，与阿片类药物相关的不良反应(发热和呕吐)的发生率显著降低。Malan等[9]在美国进行的大型试验表明，使用COX-2抑制剂后，与阿片类药物相关的不良反应(发热和呕吐)的发生率显著降低。

减轻慢性疼痛 如果急性疼痛症状的治疗延迟，可能会导致不可逆的慢性疼痛病程，导致病情复杂，甚至难以治愈。2006年美国Reuben等[6] 前瞻性随机双盲研究结果报告。该研究包括80名准备接受脊柱融合的患者，年龄为：≥18岁,体重>40 kg。可用于研究过程PCA装置给予吗啡。患者随机分为2组:麻醉诱导前1小时口服塞来昔布(40例) mg,术后5天每12小时口服2000 mg;安慰剂组(40例)患者同样接受口服安慰剂治疗。用对乙酰氨基酚和羟考酮代替术后24小时停止吗啡。比较术后1~5天的平均疼痛评分，并随访1年。根据术后随访结果显示，塞来昔布组患者供骨区慢性疼痛发病率低于安慰剂组74%。

单用塞来昔布也能显著缓解急性疼痛

除了与阿片类药物联合使用外，单独使用塞来昔布治疗各种急性疼痛，包括中小型手术引起的疼痛，也能使患者获得更好的疗效。

踝关节扭伤:这些患者除会出现急性疼痛症状外,还常伴局部出血和肿胀,因此需选择对凝血功能没有影响的药物进行镇痛。Ekman在美国进行的一项前瞻性随机双盲研究包括445例踝扭伤患者，他们被随机分为塞来昔布(400 mg/d)、布洛芬组(2400 mg/d)治疗安慰剂组10天。结果表明，塞来昔布的疗效明显优于安慰剂，与最大剂量布洛芬相当。

Nadarajah在亚洲进行的一项前瞻性随机双盲研究，将370名参与者随机分为塞来昔布组(第一剂400 mg;而后200 mg,bid)双氯芬酸缓释剂组(75 mg,bid),经过7天的治疗，终末随访结果显示，塞来昔布促进踝关节功能恢复的疗效与双氯芬酸相当。

肩腱炎和（或）滑囊炎：急性发作会引起剧烈疼痛，严重影响患者的运动功能。Petri在一项随机双盲研究中，将306例参与者随机分为塞来昔布组(第一剂400 mg;而后200 mg,bid)、萘普生组(500 mg,bid)治疗安慰剂组14天。结果表明，塞来昔布组患者在治疗第7天和研究结束时的疼痛得分明显高于安慰剂组。萘普生组患者在治疗第7天疼痛评分下降值明显大于安慰剂组，但治疗结束时与安慰剂组无显著差异。

门诊中小手术:Gimbel等[13]研究了塞来昔布在中小型手术后镇痛的疗效。研究人员在术后24小时内随机服用塞来昔布(2000)418例患者(均为长骨折固定术、截骨术、椎板切除术或前十字韧带修复术) mg)、二氢可待因(10 mg)或安慰剂。结果表明，塞来昔布组和二氢可待因组患者服药1小时后疼痛明显低于安慰剂组，塞来昔布组患者疼痛缓解明显优于二氢可待因组。根据随后的多剂量观察结果，治疗2~5天后，塞来昔布组患者的最大疼痛得分明显低于二氢可待因组。从治疗后第3~5天起，塞来昔布组患者的按需服药和合并用药次数也明显低于二氢可待因组。这表明塞来昔布在多剂量用药时的疗效优于二氢可待因。

小 结论：综上所述，选择性COX-2抑制剂(塞来昔布)以其独特的药理机制，降低了疼痛患者的疼痛超敏，达到了治疗各种急性疼痛的良好疗效，患者耐受性好。它可以与阿片类药物合作，减少阿片类药物的用量和不良反应，降低急性疼痛患者发展为慢性疼痛的风险。选择性COX-抑制剂与传统NSAID与克服后者增加出血倾向和胃肠溃疡风险的缺点相比，塞来昔布在围手术期等急性疼痛治疗中具有更多的优势和临床价值，已成为急性疼痛患者治疗的新选择。