(一)发病原因
1.维生素D 伴钙 缺乏造成的低血钙
(1)钙摄入不足或妊娠、哺乳期钙需要量 增多。
(2)胃切除术后、脂肪 泻、肠 吸收不良综合征 以及影响消化液分泌的肝、胆、胰慢性疾患，均可引起钙吸收不良。
(3)慢性 肝病 或长期服用抗 癫痫 药物造成肝内25-羟化酶活性不足，导致体内维生素D活化障碍，肠钙吸收减少。
(4)长期服用缓泻药或消胆胺造成肠钙丢失，苯巴比妥可以阻碍维生素D的活化，均能诱发低血钙。
2.慢性肾脏疾病、 慢性肾功能不全 所致的1，25二羟维生素D3缺乏
(1) 慢性肾功能不全 ：肾脏排磷减少，导致磷酸盐 潴留，高磷酸盐血症引起血钙降低;同时由于肾1α-羟化酶缺乏造成肠钙吸收不足，导致低血钙;在肾透析过程中补钙不足，同样造成低血钙。
(2) 肾小管性酸中毒 (如Fanconi综合征)：尿中排出大量磷酸盐，致骨质中羟磷灰石含量不足，骨的钙库亏损，导致低血钙，间接刺激甲状旁腺，导致继发性甲旁亢。
(3)自身免疫性肾小管受损：许多自身免疫性疾病均可导致肾小管受损，活性 维生素D缺乏 ，导致肠钙吸收障碍和骨矿化不良，诱发继发性甲旁亢。
3.假性 甲状旁腺功能亢进 症 假性 甲状旁腺功能亢进 症是异位性内分泌综合征的一种。甲状旁腺外的器官，尤其是肺、肾、肝及胰腺等组织的 恶性肿瘤 分泌一种或几种不同的升血钙活性物质(如PTHrP)，引发高血钙、 低血磷 和骨病变。
4.三发性甲状旁腺功能亢进症 对病理因素的刺激反应过度，继发性甲旁亢时间过长，甲状旁腺由代偿性功能亢进发展成自主性功能亢进，形成的腺瘤分泌过多的PTH。
5.其他内分泌疾病 各种原因所致的 皮质醇增多 症、降钙素 分泌过多，均能引起继发性甲旁亢; 绝经后骨质疏松 症妇女机体内维生素D活化及肠钙吸收能力减弱，或由于肾脏清除PTH的速度减慢，导致血浆PTH升高。
6.严重低血镁和锂盐治疗，均可诱发继发性甲状旁腺功能亢进。
(二)发病机制
1. 慢性 肾衰竭 在 慢性 肾衰竭 的病人和实验性 肾功能衰竭 的动物中，均可测得无生物活性PTH35～84的羧基端片断(iPTH)及生物活性完整的PTH增高，甲状旁腺增生。其发病机制是由于：①慢性肾衰竭所致的 低钙血症 及高磷酸盐血症，引起甲状旁腺的代偿性增生及高分泌状态。当肾小球滤过率降至25ml/min时，肾排磷降低、血磷酸盐潴留，遂导致细胞外液中的离子钙降低，血中总钙降低。②高血磷还可直接抑制肾1α-羟化酶，加之肾组织本身的破坏，遂使肾1，25-(OH)2D3的生成障碍，致使肠钙吸收减少、血钙降低。③1，25-(0H)2D3减少又可使骨对PTH发生不同程度的抵抗，甲状旁腺因之代偿性分泌增高。④肾衰竭时不仅PTH及其降解片断(尤其是PTH35～84的羧基端片断)的半衰期大大延长，而且儿茶酚胺及维生素A 的清除率亦降低;儿茶酚胺及维生素A均有促使PTH释放的作用。⑤对肾衰竭用低钙及低镁透析液作透析治疗时，更易加重低血钙及对PTH的抵抗及由此而继发的甲旁亢。
2.三发性甲旁亢(tertiary hyperthyroidism) 长期的低血钙(最多见于慢性肾功能不全，偶见于软骨病)可引起继发性甲状旁腺功能亢进，使血钙正常或超过正常水平，而又不能反馈抑制甲状旁腺的自主性分泌时，称为三发性甲旁亢。患者常有严重的肾性骨 营养不良 。
3. 维生素D缺乏 或抵抗 维生素D缺乏或其羟化活性产物的形成发生障碍(后者如肝脏病或使用抗痉挛药时)、假性维生素D缺乏症(又称遗传性1α-羟化酶缺陷症或遗传性维生素D依赖性 佝偻病 )、肾性骨 营养不良 等，均可因肠钙吸收障碍导致 低钙血症 而引起继发性甲旁亢。
家族性抗维生素D性 佝偻病 (又称磷酸盐性 多尿 症)时，多数病人因为缺磷而非缺钙，虽可引起佝偻病，但罕见低血钙及继发性甲旁亢，仅于磷酸盐治疗后可能出现低血钙而继发甲旁亢;然本病部分患者因兼有1，25-(OH)2D3生成障碍，可发生继发性甲旁亢。
范可尼(Fanconi)综合征为又一类肾重吸收磷障碍引起的软骨病，但本病同时有糖、“全”氨基酸重吸收障碍及高尿钙，少数重症患者可引起低血钙及继发性甲旁亢;还有一种伴 胱氨酸储积症 (cystinosis)的Lignac-Fanconi综合征，由于胱氨酸储积于多个脏器，尤其是肾脏，易引起肾衰竭而继发甲旁亢。
4. 肾小管性酸中毒 本病有碱丢失，伴排钙增多而引起低血钙，而继发甲旁亢症后，血钙可恢复正常。
5. 吸收不良综合征 本病有维生素D、钙、镁等全面的吸收障碍，可因血钙及血镁降低而继发甲旁亢症。
甲状旁腺机能亢起病缓慢，有以屡发肾结石而发现者，有以骨痛为主要表现，有以血钙过高而呈神经官能症症群起病者，也有以多发性内分泌腺瘤病而发现者，有始终无症状者。主要有病理性骨折和骨畸形，近端肌力减退和肌萎缩，皮肤缺血性溃疡和肌肉坏死等。
CRF所致的继发性 甲状旁腺功能亢进 主要临床表现有：
1.骨骼症状 骨骼 疼痛 呈自发性或在加压后促发， 骨痛 多见于脊柱、髋、膝等负重关节，且在活动时加重， 疼痛 呈发作性或持续性，还可伴病理性 骨折 和骨畸形。此与PTH促进骨质溶解、破骨细胞增多、骨细胞骨质分解亢进、骨皮质变薄、全身骨骼普遍脱钙 有关。 骨折 多见于肋骨、脊柱等部位，骨折为自发性或轻微外力所致; 关节畸形 可见 脊柱侧凸 、胸廓变形，儿童可出现骨生长延迟、骨骺脱离和股骨变形;PTH是甲旁亢骨病的重要决定因素，其升高程度与甲旁亢骨病严重程度相一致。
2.神经毒性和神经肌肉症状 PTH的神经毒性作用，可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路。
3.与PTH过高、血钙过高或转移性 钙化 有关的其他症状 不同程度的皮肤瘙痒 与皮肤内钙沉着，PTH过剩引起软组织、血管 钙化 ，导致缺血性坏死 ，出现皮肤缺血性 溃疡 和肌肉坏死，多发生于指趾尖端。异位性钙化发生钙化的部位有眼角膜、关节周围、血管等。有的可表现为 关节痛 、假性痛风 综合征，偶见缺血性肌痛。
诊断
常见CRF所致的继发性 甲状旁腺功能亢进 ，依靠相应的症状和体征以及实验室检查结果可做出临床诊断。
1.有引起 低钙血症 的原发疾病所致的症状，如 慢性肾衰竭 、肾性骨 营养不良 症或软骨病的综合征及其实验室异常。
2.有 低钙血症 的症状和体征，如肢体麻木、搐搦、四肢近端肌力进行性下降，等。
3.严重患者可有原发性甲旁亢的症状，如近端肌 无力 、 骨痛 、骨病(可有纤维性骨炎、骨软化症、 骨硬化 及 骨质疏松 )，唯骨 囊肿 少见。据研究，肾性骨 营养不良 早期的骨病，多以PTH过多所致的骨炎及 骨质疏松 为主，后期因1，25-(OH)2D3生成障碍，而以软骨病为多见，也可见到 骨硬化 。近年来由于 慢性肾功能衰竭 患者用透析疗法使寿命延长，肾性骨病的发生率大大增多且呈进行性加剧，还可能与血液 透析使用肝素及动静脉分流去除了血中骨生长因子有关。此外，继发性甲旁亢时，还可出现与肾钙漏有关的亚型尿路结石 ，此类患者常伴有轻度的 低血磷 及尿中cAMP增高。部分继发性甲旁亢也可有轻度的 代谢性酸中毒 。
4.血生化检查血钙浓度降低，血磷升高，血碱性磷酸酶 异常改变，血1，25-(OH)2D3下降，血中三种形式的PTH均升高。影像学检查如能发现肿大的甲状旁腺，可以确定2-HPT的诊断。
积极治疗原发病：
1. 老年维生素 缺乏患者行日光浴治疗，最适于卧床不起的患者；
2. 饮食因素引起的患者增加食物中维生素 和钙质的摄入；
3. 妊娠及哺乳妇女以增加钙摄入为主，尽可能在食品中补充；
4. 癫痫 药引起者停药即可如不能停用，仅加用小剂量维生素 和钙剂即可奏效；
5. 胃大部切除者只需一次肌注30万单位维生素即可；
6. 消化道维生素吸收不良者除病因治疗外，每2-3天使用一次维生素；
7. 肾小管酸 中毒 时，用枸橼酸钙或碳酸氢纳纠正酸 中毒 必要时补充钾及使用保钾 利尿 药
1.实验室检查
(1). 血清钙 ：大多正常或正常低值及低于正常。
(2). 24小时尿钙： 维生素 D 缺乏及肾性 尿毒症 时降低，肾小管酸 中毒 时接近正常。其意义不如原发性甲旁亢大。
(3). 血清磷：维生素D 缺乏时下降，肾功能不全时增加，肾小管病变时大多正常。
(4). 24小时 尿磷 意义不大。
(5). 肾功能检查：肾性骨 营养不良 时往往肌酐增高，肌酐增高后甲旁亢骨病平行相关。
(6).血清电解质：肾小管酸 中毒 时血氯增高，血钾减少。
(7).尿电解质：肾小管酸中毒时，血钾减少同时尿钾增高。
(8).尿酸化功能： I型 RTA 时，尿液PH 升高，可滴定酸排量 减少;II型RTA时尿二氧化碳分压 增高。
(9).维生素D 测定：维生素D 的缺乏，肾性骨 营养不良 时降低。肾小管酸中毒大多正常。
(10).血气分析：肾小管酸中毒及肾性骨营养不良时呈 代谢性酸中毒 改变。
2.影像学检查 X线与核素骨扫描对肾性骨病的诊断和分型有帮助，甲状旁腺的影像学检查不但能发现肿大的甲状旁腺，确定4个甲状旁腺的部位，还可发现异位的甲状旁腺，此项检查可以帮助确定SHPT的诊断。反复检查还可以评定非手术治疗的效果。
3.其他常规肌电图 、脑电图、心电图 、骨X线片等检查，必要时肾活检有助排除其他肾脏疾病。
1、减少磷的潴留
减少磷的潴留和控制高磷血症，是治疗CRF时2-HPT的重要组成部分。可以通过减少饮食中磷的摄入，使用磷结合剂，加强透析，抑制PTH介导的骨吸收等来实现之。
2、饮食：正常成人每天饮食中磷的摄入为1.0～0.8g，CRF者应控制在600～700mg以下。可以通过控制蛋白质的摄入而减少磷摄入，给乳类制剂，CRF保守治疗者每天给蛋白质0.5～0.6g/kg，血透者1g/kg，腹透者1.5～2.0g/kg，不要给含镁的饮食和药物，以免血镁过高而促发软组织 钙化 。
(一)治疗
本病的治疗首先应在确定何种类型PTH增高明显，然后采取综合治疗措施，控制其在血中 积聚 ，从而减轻 尿毒症 的症状，防止肾性骨病的发生。具体治疗方法如下：
1.减少磷的潴留 减少磷的潴留和控制高磷血症，是治疗CRF时2-HPT的重要组成部分。可以通过减少饮食中磷的摄入，使用磷结合剂，加强透析，抑制PTH介导的骨吸收等来实现之。
(1)饮食：正常成人每天饮食中磷的摄入为1.0～0.8g，CRF者应控制在600～700mg以下。可以通过控制蛋白质的摄入而减少磷摄入，给乳类制剂，CRF保守治疗者每天给蛋白质0.5～0.6g/kg，血透者1g/kg，腹透者1.5～2.0g/kg，不要给含镁的饮食和药物，以免血镁过高而促发软组织钙 化。
(2)磷结合剂的使用：可供使用的磷结合剂有液体、片剂和胶囊。常用的有氢氧化铝凝胶、胶囊，还有硫糖铝、碳酸钙等，以液体效果佳，不良反应少。使用时应避免血磷过低，以免加重肾性骨病或产生软骨病。应注意在CRF时应用铝制剂易发生铝 中毒 ，引起大脑病变和加重 贫血 ，因此服用铝制剂者应定期检测血铝。为了减少铝 积聚 所致的毒性，血磷降至正常后改用碳酸钙。碱性钙盐特别是碳酸钙，可以代替铝制剂、乳酸 钙和枸橼酸钙;氯化钙由于其有酸化作用，一般不宜使用。
2.补充钙剂 CRF时长期补充钙剂，不仅可以提高血钙浓度，而且还可降低血清碱性磷酸酶 和PTH水平，减少骨质的吸收和 骨折 的发生。但应注意在高磷血症时，口服大量 的钙盐可产生较多的磷酸钙，导致软组织 钙化 的危险。应在血磷低于1.78mmol/L(5.5mg/dl)时补钙为宜。碳酸钙价廉、无味，易于耐受，并能结合肠道磷由粪中排出，还能纠正酸 中毒 ，宜首选应用。小量多次给予钙剂有利于最大限度地促使钙的吸收。
3.1，25-(OH)2D3的使用 CRF时存在不同程度的1，25-(OH)2D3的不足，使用1，25-(OH)2D3对严重的继发性甲旁亢有效。其有效剂量为0.25～1?g/d，应用有效剂量的1，25-(OH)2D3后，肌 无力 和 骨痛 等临床症状得以明显改善，血钙升高，继而碱性磷酸酶和PTH降低，骨质吸收减少。不良反应为高血钙、高血磷，应用时密切监测钙、磷血浓度，若发生高血钙和高血磷时应暂停治疗。近年来人们推崇口服1，25-(OH)2D3或1α-(OH)D3(0.25～0.5?g/d)的主要原因是该药能提高肠钙的吸收，而且由于1，25-(OH)2D3与PTH之间存在反馈调节关系，PTH可激活1α-羟化酶，促使1，25-(OH) 2D3的形成，而1，25-(OH) 2D则可反馈抑制PTH的合成和分泌。新近还发现，其人工合成的同类物22-氧-1，25-(OH) 2D3也能明显地降低实验性 肾功能衰竭 的大鼠发生继发性甲旁亢时PTH的mRNA水平，又无引起 高钙血症 之虞，可望成为治疗继发性甲旁亢的又一有前途的药物。
4.透析疗法 透析疗法不仅可以使血中尿素氮 、肌酐降低，还可纠正血中钙磷变化，透析液中适宜的钙浓度，可以提高血钙，抑制甲旁亢。不含磷透析液只能短期应用，否则可引起磷缺乏，产生软骨病和精神失常。应用透析性能较好聚丙烯透析膜，还能清除未能很好降解的PTH产物。CAPD也是治疗高磷血症的好方法。
5.外科疗法 外科疗法主要是甲状旁腺切除术，只适用于内科治疗无效，而不能控制的严重的2-HPT患者。其指征有：
(1)持续发展的 高钙血症 ，减少钙摄取量无效。
(2)充分透析情况下持续存在骨、 关节痛 ，顽固的 皮肤瘙痒 和坏死性 溃疡 。
(3)PTH持续升高，不能被1，25-(0H)2D3所抑制，碱性磷酸酶持续增高。
(4)重度广泛性骨外 钙化 和弥漫性动脉钙化。
(5) 纤维性骨炎 保守治疗效果不佳。
(6)影像学发现甲状旁腺肿大。
6.手术方式