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老年肺栓塞简介

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  肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻断肺组织血液供应所引起的病理和临床综合征。常见的栓子是血栓,罕见的还有新生物细胞团、脂肪滴、气泡等。由于肺组织有肺动脉-支气管动脉双重血液供应,而且肺组织与肺泡气体间还可以进行直接的气体交换,所以大部分肺栓塞不一定形成梗死,而没有明显的临床表现。在老年中,肺栓塞是个常见多发病。

 

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01老年肺栓塞的发病原因有哪些

  肺栓塞的病因和病理生理大致上可以包括三个环节——肺外嵌塞物(栓子)的形成;肺动脉或分支的机械性阻断及其直接引起的肺血流动力学障碍;栓塞后体液-反射机制引起的肺血液和呼吸动力学变化。具体临床病因如下:

  一、血栓形成肺栓塞

  现代诊疗学的重要基础是,认识到深部静脉血栓形成与肺栓塞之间的密切关系,绝大多数的肺栓塞可以认为是深静脉血栓形成的合并症或它的临床表现。国外许多资料表明,90%以上有临床表现的肺栓塞,其栓子都来自于下肢近端深静脉(奈静脉、股静脉)。血栓脱落后通过循环到肺动脉引起栓塞。资料还表明,下肢近端深静脉血栓形成并发肺栓塞率可达50%以上,但大多数没有明显临床症状,来自腓肠部或以远的静脉血栓一般也没有明显临床症状。这可能是较小的血栓没有引起明显的肺血液-呼吸动力学变化之故。深静脉血栓形成初期由于血栓松脆,纤溶过程比较活跃而发生肺栓塞的危险性最高。血流淤滞、高凝状态、高黏状态及静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此,创伤、手术、长期卧床、静脉曲张、糖尿病、肥胖等都可能是肺栓塞的危险因素。下肢近端深静脉血栓脱落处的残余血块还可能导致肺栓塞的再发。

  二、心脏病

  据认为是我国肺栓塞最常见的原因,占40%。可见于各类心脏病,它多发于合并有房颤、心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎时。其嵌塞物多为右心腔血栓,也可为细菌性栓子。

  三、恶性肿瘤

  据认为也是我国肺栓塞常见的原因,占35%,常见于肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等。其嵌塞物中1/3为瘤栓,2/3为血栓。

02老年肺栓塞容易导致什么并发症

  老年肺栓塞易引发主要是出血,右心衰竭或休克,甚至猝死等并发症。具体如下:

  1、出血

  由于患者凝血功能异常,毛细血管内皮细胞变性,通透性升高,容易引起渗出性出血情况。

  2、右心衰竭或休克

  在早期心、脑血流量能维持正常,一般症状不明显,随着病情进展,一般患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状,此时需要及时给予处理。

  3、猝死

  主要是心跳骤停和呼吸停止。

03老年肺栓塞有哪些典型症状

  肺栓塞的临床表现是非特异性的,轻则可以无任何症状或仅略有不适,重则出现急性右心衰或休克,甚至猝死,病情的轻重取决于栓子的大小,阻塞血流的范围,部位和发生的速度,以及患者原来的心肺功能状态,有学者将肺栓塞的临床表现归纳为4个类型:

  1、肺栓塞型

  呼吸困难(特别是原因不明的劳力性呼吸困难)和胸痛,少数还见有少量咯血,胸痛可以向肩或腹部放射,主要体征有呼吸和心率增快,肺部湿啰音或哮鸣音,伴有纤维素性胸膜炎时还可闻及胸膜摩擦音。

  2、肺梗死型

  突发呼吸困难和胸痛,有时表现为胸骨后疼痛颇似心肌梗死,甚至出现晕厥或休克,主要体征除上述外,还可有皮肤湿冷、苍白或发绀、血压下降等。

  3、急性肺心病型

  突发重度的呼吸困难、胸痛、窒息濒死感、烦躁不安、神志障碍、休克、晕厥等,甚至猝死,主要体征除上述外,还可有P2亢进,三尖瓣收缩期反流性杂音,颈静脉怒张,肝颈静脉反流阳性等。

  4、慢性栓塞性肺动脉高压型

  除肺动脉高压的表现外常见有少量咯血。

  约40%的患者有低、中度发热,少数患者早期有高热,双下肢检查,常见有一侧或双侧肿胀多不对称,常伴有压痛、浅静脉曲张等。20%~30%的肺栓塞患者由于未及时诊断和积极治疗而死亡,及时诊断和抗凝,溶栓治疗可以使病死率降至8%,故早期诊断十分重要,目前肺栓塞的误诊率与漏诊率极高,究其原因,是诊断意识不强,误认为肺栓塞在我国少见。对它的临床表现不典型性认识不足,往往仅在“突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、发绀、胸片阴影”时,才考虑本病,事实上,有所谓“典型”证候群者不足1/3,多数仅有“气促”等症状,尤其是老年患者。

04老年肺栓塞应该如何预防

  鉴于肺栓子绝大多数来自于下肢深静脉或右心腔的血栓形成,所以防止血管内皮损伤,纠正高凝高黏血症,防治血流动力学障碍(如血流淤滞和心房纤颤等)是预防肺栓塞的关键,具体预防措施:

  1、避免输入对静脉壁有刺激的药物,早期拔除静脉插管,积极治疗静脉曲张;

  2、长期卧床者应避免腘窝下垫枕,鼓励床上做下肢的主动活动和咳嗽动作,穿长筒弹力袜或采用充气长筒靴来间歇压迫下肢,鼓励早期下床活动;

  3、积极治疗高凝,高黏血症;

  4、积极治疗下肢深静脉的血栓形成,包括溶栓、抗凝甚至手术治疗;

  5、有外周血栓形成的患者尤要保持排便顺畅;

  6、纠正心房纤颤等

05老年肺栓塞需要做哪些化验检查

  老年肺栓塞的临床诊断检查如下:

  1、血气分析

  血氧分压下降,动脉血二氧化碳分压增大。

  2、白细胞计数

  正常或升高,血沉加快,血清乳酸脱氢酶和肌磷酸激酶升高。

  3、X线胸片

  阻塞区肺纹理减少,局部透亮度增加,也可见及斑片浸润影、肺不张、膈肌上抬、胸腔积液,以胸膜为基底凸向肺门的驼峰状致密影,急性肺心病型还可见右心增大;慢性栓塞性肺动脉高压型则可见右下肺动脉增宽及残根征。

  4、心电图

  轻症者无异常,重症者可呈现类似于急性肺心病样SⅠQⅢTⅢ征,肺性P波,右束支传导阻滞等。

  5、肺动脉造影

  它是肺栓塞诊断的“金标准”,可以准确地了解栓塞的部位与范围,但它对老年有一定的危险性,仅在其他手段难以明确诊断时,权衡利弊后才采用。

  6、肺核素扫描

  用放射性核素标记的人血清白蛋白灌注肺扫描,栓塞区放射性稀少或缺如,但必须排除其他肺部病变所致,核素灌注肺扫描结合核素气溶胶肺通气扫描,可以明显提高诊断的阳性率与准确率。

  7、D-二聚体检测

  D-二聚体是体内纤维蛋白降解良好的标记物,对肺栓塞有高度敏感性(95%~98%),但特异性较差(30%~40%),D-二聚体检测阴性作为肺栓塞的排除诊断有较大价值。

  8、螺旋CT与MRI

  对于肺栓塞的诊断也有一定的价值。

  9、下肢静脉造影

  是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”,但可能引起栓子脱落,目前已少用。

  10、下肢多普勒血管检查

  核素静脉造影,容积阻抗图,实时(B型)超声波检查,都是诊断下肢深部静脉栓塞形成的常用方法,均具有较高的敏感性和特异性。

06老年肺栓塞病人的饮食宜忌

  老年肺栓塞患者在饮食调理上要以防燥护阴、滋阴润肺为基本原则,多食芝麻、核桃、鲜藕、梨、蜂蜜、银耳、绿豆等食物,以起到滋阴润肺养血的作用,饮食宜清淡、爽口。葱、姜、桂皮、八角、辣椒等辛辣香燥之品能助阳生炎、灼伤津液,不宜多食。肥肉、动物油、羊肉、狗肉、熏烤及油炸食品等热性食物应忌食。必要时可服补品,但应清补。

  生活中能滋养肺部的食物很多,如萝卜能治疗肺热咳嗽、痰稠等症,荸荠对伤津、痰热、咳嗽等症有效,而梨有清痰止咳、清心润肺、解毒利尿等功效,银耳可以治疗阴虚肺燥、干咳、痰稠等症,百合能缓解咳嗽、失眠、神经衰弱等。

  各人可根据自己的具体情况进行选择。需先了解清楚食物的药效,如食用荸荠能清热生津,生吃、煮水均可。食用白萝卜,以痰多、咳嗽者较为适宜。食用百合,以熬粥、煮水饮效果较佳。而绿豆,适宜于内火旺盛的人。由于人的个体素质差异较大,所以服用时要根据自身的情况对症选食,而且要注意同时忌食过于辣、咸、腻等食物。

07西医治疗老年肺栓塞的常规方法

  肺栓塞确诊后应立即开始积极治疗。肺栓塞治疗措施主要包括:一般处理、对症治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、手术治疗等。具体如下:

  一、一般处理

  卧床休息、吸氧,必要时给予高频喷射或振荡给氧。保持排便顺畅,避免外周栓子大块脱落等都是十分重要的措施。

  二、对症处理

  维持血流动力学稳定状态,及时纠正休克和心力衰竭,给予低分子右旋糖酐以扩容和改善血液流变性,严重胸痛者给予镇痛剂,赛庚啶(cyproheptadine)、酮色林(ketanserin)可以有效解除栓塞所致的血管和气道痉挛。

  三、溶栓治疗

  肺栓塞或深部静脉血栓形成的溶栓治疗仍有争议。但对于发病在5天以内的大块的(栓塞两个肺叶以上)或伴低血压的肺栓塞,没有溶栓禁忌证者仍多主张做溶栓治疗。国内多采用尿激酶(urokinase),常用方法为首剂2000~4400U/kg在10~30min内静脉注入,继以每小时2000~4000U/kg连续静脉滴注12~24h,后继以抗凝治疗。另一常用药物为阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活药,rt-PA),它选择性溶解已形成血栓中的纤维蛋白,理论上只起局部溶栓作用而不引起全身性溶栓效应,安全性较大,剂量为40~100mg静脉滴注2h以上,同时加用肝素。

  四、抗凝治疗

  它虽不能直接溶解血栓,但可以阻止血栓的进一步发生发展。部分病情较轻者仅使用抗凝疗法,也可以通过机体自身的纤溶过程取得满意疗效。常用的药物是肝素(heparine)与华法林(warfarin)。抗凝初期和溶栓后一般使用肝素,它可以防止血栓形成及血块播散,剂量为1.5万~3万U/d,将凝血时间控制在正常的1.5~2倍,静脉或皮下分次注射,根据凝血监测结果加以调整。一般使用肝素7~10天后加服华法林,3~5天后改为单独口服华法林。有研究表明低分子量肝素具有肝素常规制剂同样的功效,但出血性合并症较少。华法林口服多用于维持治疗,剂量为首剂10~15mg,次日减半,以后每天2.5~7.5mg维持,具体维持量依据凝血情况调整。以前,要求凝血酶原时控制到对照值的1.5~2.5倍,按此用药出血合并症多。近来,国外推荐华法林维持治疗剂量为将凝血酶原时控制在对照值的1.3~1.6倍。华法林疗程一般为3~6个月。天然和水蛭素(重组水蛭素)能防止血栓形成,在防治血栓形成和肺栓塞上有良好的应用前景,目前仍在进一步研究中。

  五、手术治疗

  手术方式有2种。

  1、肺血栓切除术:它的死亡率很高,仅适用于经溶栓和加压素等积极治疗仍不能纠正休克者。肺大动脉血栓栓塞未能消融并已机化侵入血管壁,引起慢性肺动脉高压者应行血栓动脉内膜切除术,据报道它的死亡率不到13%。

  2、下腔静脉阻断术:为预防下肢或盆腔静脉栓子再次脱落引起肺栓塞,可以考虑行下腔静脉折叠术,结扎术或安装下腔静脉滤器术。

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