一、发病原因
新生儿呼吸窘迫综合征由于缺乏肺表面活性物质(pulmonarysurfactant，PS)引起，因肺泡和空气的交界面具有表面张力，若缺乏表面活性物质，肺泡则被压缩，逐渐形成肺不张，其范围逐渐增大。血流通过肺不张区域，气体未经交换又回至心脏，形成肺内短路，因此血PaO2下降，氧合作用(oxygenation)降低，体内代谢只能在缺氧情况下进行而产生酸中毒。酸中毒时肺血管痉挛，肺血流阻力增大，使右心压力增高，有时甚至可使动脉导管再度开放，形成右向左分流，严重时80％心脏搏出量成为分流量，以致婴儿青紫明显，进入肺的血流量减少后，肺的灌注量不足，血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜。
NRDS的诱发因素：
1、早产儿
胎儿在胎龄22～24周时肺Ⅱ型细胞已能产生PS，但量不多，且极少转移至肺泡表面，随着胎龄的增长，PS的合成逐渐增加，因此婴儿愈早产肺中PS的量越少，RDS的发生率也愈高。胎龄24～30周时各种激素对促进肺成熟的作用最大，此时是产前预防的最佳阶段，32～34周以后激素对肺成熟的影响不很重要，胎龄35周以后是PS迅速进入肺泡表面的阶段。早产儿出生后肺仍继续发育，生后72～96小时内产生的PS一般能够维持正常呼吸，因此只要在PS缺乏阶段加以补充，使早产儿渡过难关，存活率可以提高。
2、糖尿病孕妇的婴儿
糖尿病孕妇的血糖高，胎儿的血糖也随之升高，此时胎儿胰岛素的分泌必须增加，才能适应糖代谢的需要，使葡萄糖转变成糖原。这种情况下使胎儿长得肥胖巨大，但肺不一定发育成熟，而且胰岛素有拮抗肾上腺皮质激素的作用，影响肺的发育。
3、宫内窘迫和出生时窒息
宫殿内窘迫多发生在胎盘功能不全的胎儿，由于长期缺氧影响胎儿肺的发育，PS分泌偏低；出生时窒息多由于难产引起，是新生儿发生RDS的原因之一。
肺外观大小正常，由于高度郁血，呈深红色，质禚如肝，入水下沉，切面呈深红色肺组织片苏木伊红染色显微镜下见广泛的再吸收肺不张，肺泡间壁相互贴近，肺中仅有少量扩张的肺泡，其壁附有一层嗜伊红均匀而无结构的物质，即透明膜，有时可见透明膜部份游离于肺泡中，肺泡管和细支气管扩张，壁上也附有透明膜。肺组织则有水肿，有时可见到水肿液浓缩成透明膜的过程，并可见到大单核和多核细胞渗出，存活32小时以上者常并发肺炎，而透明膜已被吸收或呈疏松颗粒状碎片。
二、发病机制
1、PS能降低肺泡壁与肺泡内气体交界处的表面张力，使肺泡张开，其半衰期短而需要不断补充。PS缺乏时，肺泡表面张力增高，肺泡萎陷、使功能余气量下降，肺顺应性曲线下移，顺应性下降，无效腔通气，呼吸做功显著增加，能量耗竭，导致全身脏器功能衰竭。按照公式：P(肺泡回缩率)=2T(表面张力)/r(肺泡半径)。
2、呼气时半径最小的肺泡就最先萎陷，于是发生进行性肺不张，不成熟肺的肺泡数量和通气面积太少，肺泡间隔宽，气体弥散和交换严重不足。呼气末肺泡萎陷，通气困难，出现低氧血症，使肺泡上皮细胞合成表面活性物质能力下降。导致临床上呼吸困难和发绀等症状进行性加重。持续低氧导致肺血管痉挛，出现肺动脉高压，肺血流减少，肺外右向左分流，肺内动静脉分流，使通气-灌流比例失调，影响气血交换。持续低氧和酸中毒可以造成心肌损害，心输出量下降，全身性低血压、低灌流，最后出现以呼吸衰竭为主的多脏器衰竭。其过程如下：肺泡表面活性物质不足→肺泡壁表面张力增高(肺泡回缩力增高)→半径最小肺泡最先萎陷→进行性肺不张→缺氧、酸中毒→肺小动脉痉挛→肺动脉压力增高→卵圆孔及动脉导管开放→右向左分流(持续胎儿循环)→肺灌流量下降→肺组织缺氧更重→毛细血管通透性增高→纤维蛋白沉着→透明膜形成→缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。
3、由于肺PS的分泌合成作用下降，PS再循环途径的阻断，或者因肺泡腔内液体过多(转运障碍、高渗出)，均可以使PS不足。病理性渗出液含大量血浆蛋白，在肺泡腔内干扰和抑制PS功能。出生时吸入、肺炎、肺发育不良、肺出血，以及窒息缺氧性损害等出生早期病况，均可与上述病理生理相关等。早产儿肺内肺表面活性物质的磷脂总量，只有足月儿的10％～30％，或更低，且缺乏SP-A、B、C等主要肺表面活性物质蛋白，因而在数量和质量上均劣于足月儿，是发生RDSN的主要原因。应用外源性肺表面活性物质制剂，可以迅速提高肺内的肺表面活性物质含量。将肺表面活性物质经气道滴入RDSN患儿肺内后，肺表面活性物质磷脂会立即被肺泡上皮细胞摄取，并逐渐强化内源性肺表面活性物质的功能活性，特别是促使SP-A、B、C的合成分泌。这一过程与用药后的临床反应和转归密切相关。
本症经机械呼吸和供氧治疗后，在恢复期约定30％病例出现动脉导管未闭，早产儿动脉导管的组织未成熟，不能自发关闭，但在肺透明膜病的早期肺血管阻力增加，不但不发生左向右分流，有时却相反发生右向左分流，至恢复期肺血管阻力下降，即可出现左向右分流，此时因肺动肺血流增加而致肺水肿，出现间歇性呼吸暂停和充血性心力衰竭，甚至危及生命。在心前区胸骨左缘可听到收缩期杂音，以第2～3肋间最响，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出现连续性杂音。胸部X线片显示心脏影扩大，肺野充血，B型超声心动图可直接探得未闭的动脉导管。
肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中或在治疗后的恢复期，重症常并发肺动脉高压、呼吸与心力衰竭。
1.气漏由于肺泡壁的损伤，气体溢至肺间质，或由于机械通气时吸气峰压或平均气道压(MAP)过高引起间质性肺气肿，气体沿血管至纵隔，引起纵隔气肿。间质气肿也可引起气胸，气漏时呼吸更为困难。
2.氧中毒当吸入氧浓度(FiO2)过高，或供氧时间过长，可能发生氧中毒，以支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia，BPD)和眼晶体后纤维增生最常见，前者为肺本身的病变，使呼吸机不易撤除，后者表现为晶体后视网膜增生或视网膜剥离，使视力减退，甚至失明。
3.恢复期的动脉导管开放本症经机械呼吸和供氧治疗后，在恢复期约30％病例出现动脉导管未闭，早产儿动脉导管的组织未成熟，不能自发关闭，但在肺透明膜病的早期肺血管阻力增加，不但不发生左向右分流，有时却相反发生右向左分流，至恢复期肺血管阻力下降，即可出现左向右分流，此时因肺动脉血流增加而致肺水肿，出现间歇性呼吸暂停和充血性心力衰竭，甚至危及生命。在心前区胸骨左缘可听到收缩期杂音，以第2～3肋间最响，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出现连续性杂音。胸部X线片显示心脏影扩大，肺野充血。B型超声心动图可直接探得未闭的动脉导管。
患婴多为早产儿，刚出生时哭声可以正常，6～12小时内出现呼吸困难，逐渐加重，伴呻吟，呼吸不规则，间有呼吸暂停，面色因缺氧变得灰白或青灰，发生右向左分流后青紫明显，供氧不能使之减轻，缺氧重者四肢肌张力低下，体征有鼻翼搧动，胸廓开始时隆起，以后肺不张加重，胸廓随之下陷，以腋下较明显，吸气时胸廓软组织凹陷，以肋缘下，胸骨下端最明显，肺呼吸音减低，吸气时可听到细湿罗音，本症为自限性疾病，能生存三天以上者肺成熟度增加，恢复希望较大，但不少婴儿并发肺炎，使病情继续加重，至感染控制后方好转，病情严重的婴儿死亡大多在三天以内，以生后第二天病死率最高。
本症也有轻型，可能因表面活性物质缺乏不多所致，起病较晚，可迟至24～48小时，呼吸困难较轻，无呻吟，青紫不明显，三，四天后即好转。
一、产前预防
1、指地有可能发生早产的孕妇在妊娠后期给予肾上腺皮质激素(adreno-corticalhormone，ACH)，以预防早产儿出生后发生RDS或减轻RDS的症状1969年Liggins首先发现静脉滴入地塞米松能促进早产羊肺的成熟对其他异种动物肺也可得出同样结果，以后逐渐应用到孕妇，促进早产儿肺的成熟，最常用的激素是倍他米松(betame-thasone)和地塞米松(dexamethasone)因它们较其他ACH易于通过胎盘进入胎儿ACH的作用在刺激胎儿肺Ⅱ型细胞产生磷脂和小分子蛋白质，降低肺内毛细血管的透渗性，减少肺水肿，因此能降低RDS的发生率即使发病，症状也较轻，能降低病死率治疗时供氧浓度不必过高，可预防支气管肺发育不良(BPD)和晶体后纤维增生症(ROP)等并发症由于减轻了缺氧，按理也应减少新生儿坏死性小肠结肠炎和缺氧缺血性颅内出血的发病率
2、对孕妇ACH的预防剂量；倍他米松或地塞米松各为24mg，分2次肌注，间隔24小时，国内常用的剂量为5～10mg，肌注或静滴，每天1次，共3天，预防应在孕妇分娩前7天至24小时给予，使药物有足够的时间起到应有的作用ACH预防对孕妇及胎儿并不增加感染的可能，即使羊膜早破也不会在原来基础上再提高感染率宫内发育迟缓并不是禁忌症对娩出的极低出生体重儿，预防RDS的效果尚不一致，一般认为不能降低RDS的发生率，但在已成活的婴儿中脑室管膜下生发层出血的发生率似可减少ACH对糖尿病孕妇的婴儿，Rh溶血症患儿和多胎小儿的疗效较差
3、ACH预防虽有肯定疗效，但仍有10％孕妇的早产儿发生RDS，因此考虑加用其他激素再提高疗效甲状腺素有促进肺成熟的作用，但由于不易通过胎盘屏障，临床上无法应用，后来发现动物脑组织中的甲状腺释放激素(thyrotropinreleasinghormone，TRH)结构功能与甲状腺素相似，且能通过胎盘，可用为预防制剂剂量每次0.4mg，每8小时1次，共4次有的孕妇可能出现副作用，表现有？心、呕吐和高血压，可减至半量加用TRH后，RDS的发生率和病死率更降低
二、产后预防
1、指出生后半小时内给婴儿肺表面活性和物质以预防RDS的发生或减轻其症状，多用于产前孕母未作预防的婴儿预防愈早效果愈好，最好在婴儿呼吸开始前或在呼吸机正压呼吸开始前从气管插管内滴入，可使PS在肺内均匀分布，预防的效果表现在RDS的发生率和病死率降低，发病者的病情较轻，由于PS能及早改善体内氧合功能(oxygenation)，有的婴儿可以不用呼吸机，供给的氧浓度及平均气道压可以较低，因此气漏和氧中毒的发生率明显下降，也可减少氧缺血性颅内出血的发生，发生慢性肺部疾病(chroniclungdiseases，CLD)更是少见，CLD系指生后28天内需要供氧的疾病虽然预防的优点很多，但早产儿和窒息儿不一定都发生RDS，对不发病的婴儿预防将增加费用和不必要的气管插管，而且窒息儿和早产儿常需要更紧急的复苏处理，PS预防会暂时中断复苏的连续过程因此产房内对胎
2、PS预防和PS治疗不易绝然分开，不少刚复苏后的新生儿呼吸不规则或出现窘迫，需要PS继续治疗预防量和治疗量相仿，如用天然PS(不论猪肺或牛肺PS)100～150mg/kg，如用合成的Exosurf滴入剂量为5ml/kg(内含DPPC67mg/kg).参阅呼吸窘迫综合征的治疗和第三章第三节肺表面活性物质及其临床应用的概述
三、联合预防
指产前为孕妇用ACH，产后为新生儿用PS的联合预防，用于①产前预防开始比较晚，孕妇未到24小时已分娩，②宫内窘迫严重的新生儿，生后发生的RDS也常常严重，此采用联合预防为妥，动物实验证明联合预防比单独预防效果好
【实验室检查】
1、生化方法
一般采用薄层层析法(TLC)，在孕末期(3rdtrimaster)的开始PC和S的量约相等，至胎龄34周时PC迅速增加，而S却相对稳定或略减少，因此L/S比值升高，此后不久(约胎龄35周时)开始出现PG，一旦出现即迅速上升，因此胎龄34～36周是实验检查的最佳阶段。
（1）L/S比值：L/S≥表示“肺成熟”，1.5～2表示过渡值或可疑，2，但婴儿仍可发生RDS，因此对糖尿病孕妇不能单靠一种检查，需和其他检查结果(如PG)相互对照，更为可靠。
（2）PG：PG在PS中达到3％时薄层层析即可表达，只要有PG存在即表示“肺已成熟”，它的敏感性很高，但特异性较差(约75％)。
（3）DPPC值：测定值>500mg/dl时表示肺已成熟，但约有10％的受检者虽DPPC已达500～1000mg/dl，仍发生NRDS。
2、泡沫法(foamtest)
属于生物物理测定方法，原理是PS有助于泡沫的形成和稳定，而纯酒精则阻止泡沫的形成，方法：取羊水或支气管分泌物0.5～1.0ml，加等量95％酒精，用力摇荡15秒钟，静立15分钟后观察试管液面周围泡沫的形成，无泡沫为(-)，≤1/3试管周有小泡沫为(+)，>1/3试管周至整个试管周有一层小泡沫(++)，试管上部有泡沫层为(+++)，(-)表示PS少，可诊断为缺乏征，(+)或(++)为可疑，(+++)表示PS多，本方法为泡沫法中的一管法，还可用4个试管做泡沫法，参阅第三章第三节羊水的生理及功能。
3、胃液振荡试验胃液1ml加95％酒精1ml，振荡15s后静置15min，如果沿管壁仍有一圈泡沫为阳性，可初步除外HMD，阴性则提示本病，假阳性只1％，但假阴性可达10％，抽胃液时间越晚，假阴性越多，因羊水已进入肠道。
4、血液检查血pH值，PaO2，HCO3-降低而PCO2，BE增高，呈代谢性酸中毒，血钾早期常增高，恢复期利尿后可降低。
【辅助检查】
肺部X线检查应在用正压呼吸前进行，否则萎陷不久的肺泡可以重新张开使胸片无阳性表现，显示RDSN早期的肺部网状细颗粒影和后期的毛玻璃状(白肺)征象，以及相对增强的支气管充气征，伴早产儿胸廓和肺容积偏小特征，按病情轻重可分四级。
1、第一级表现为细粟粒状毛玻璃样阴影，两肺透亮度减低。
2、第二级表现除粟粒阴影外可见超出心影的空支气管影。
3、第三级表现除上述影像外，心缘与隔缘模糊。
4、第四级表现为广泛的白色阴影称“白色肺”，其中有黑色的秃叶树枝状空支气管树影由肺门向外周放射伸展至末梢气道，形成“支气管充气征”，用高压氧通入肺内，X线变化可获改善。
新生儿呼吸窘迫综合征患儿应坚持母乳喂养，正常添加辅食。患者的饮食以清淡、易消化为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。此外，患者还需注意忌辛辣、油腻、生冷的食物。
一、治疗
1、一般治疗
(1)护理：应按早产儿加强护理。置婴儿于适中温度的保暖箱内或辐射式红外线保暖床上，用监护仪监测体温、呼吸、心率、经皮测TcO2和TcCO2。还需监测平均气道压。环境温度需保持腹部皮肤温度在36.5℃或肛温(核心或深部温度)在37℃，使体内耗氧量在最低水平。相对湿度以50％左右为宜。经常清除咽部粘液，保持呼吸道通畅。注意液体进入量和营养，可采用静脉高营养液滴入，至能吸吮和吞咽时母乳喂养。
(2)支持治疗：保证营养和液体入量，不能哺乳者用1/5张含钠液60～80ml/(kg·d)，第2天以后100～120ml/(kg·d)，静脉滴注。使用人工呼吸机者，如果吸入气中水蒸气已饱和，补液量应减少为50～60ml/(kg·d)。
(3)供氧和机械呼吸：为改善缺氧，减少无氧代谢，须供给足够氧气，轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸(CPAP)。如FiO2已达0.8，而PaO2仍在6.65kP(50mmHg)以下则需作气管插管，使用呼吸机。吸气峰压不超过2.9kPa(30cmH2O)，平均气道压
2、表面活性物质(PS)替代疗法：PS已成NRDSP的常规治疗，天然PS(包括猪肺、牛肺PS)的第一次剂量120～200mg/kg，第二次和第三次剂量可减到100～120mg/kg，各次间隔约8～12小时，每次将计算出的剂量置于3～5mg/kg生理盐水中备用，将气管暂时脱离呼吸机，再以PS从气管插管直接滴入肺中，滴入时转动婴儿体位，从仰卧位转至右侧位再至左侧位，使药物较均匀进入各肺叶。如气管插管中有一小旁通道，则PS可从小通道中滴入，这样不致影响血氧饱和度的波动。用后1～2小时的呼吸窘迫症状即可减轻，如用合成的Exosurf，剂量为5ml/kg，内含DPPC67mg/kg，有效时间出现较晚，症状约在12～18小时才改善。不论天然或合成的PS治疗效果都是愈早用愈好。天然PS并不增加以后过敏性疾病的发生。
少数婴儿对PS治疗效果不佳，原因是多方面的，①极低出生体重的肺不但功能不成熟，结构上也不成熟，伴有肺发育不良，②重度窒息儿反应极差③存在肺水肿(如PDA左向右分流量大)，渗出液中的蛋白质多，拮抗PS。④伴有其他疾病如严重肺炎，故需寻找原因，另加治疗。
3、对症治疗
(1)纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：酸中毒时首选5％碳酸氢钠每次3～5ml/kg，或根据测定的BE和CO2-CP计算：BE×体重(kg)×0.3=Na+HCO3mmol/L，但一天量不超过6～8mmol/kg。高血钠时用3.64％萨姆(氨丁三醇，THAM)2～3ml/次，静脉注射。高血钾时用25％葡萄糖50mg/kg，并按每3～4g葡萄糖加1U胰岛素，静脉滴注。
(2)控制心力衰竭：用洋地黄快速制剂，如毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)0.01mg/(kg·次)，或毛花苷C(西地兰)每次0.015mg/kg，缓慢静脉注射。动脉导管重新开放者可试用吲哚美辛(消炎痛)每次0.02mg/kg，共用3次，每剂间隔12h；小于2天者，后2剂的剂量减半。
(3)严重缺氧：严重缺氧出现抽搐时，用20％甘露醇每次5ml/kg，静脉注射。
(4)呼吸衰竭：呼吸衰竭时及时用洛贝林(山梗菜硷)或尼可刹米(可拉明)。
(5)抽搐：烦躁和抽搐用地西泮(安定)每次0.2～0.3mg/kg，静脉注射；或苯巴比妥每次5～7mg/kg，肌内注射。
(6)恢复期动脉导管未闭的治疗：可用消炎痛，共用3剂，每剂间隔12小时，首剂0.2mg/kg，第二、第三剂的剂量根据日龄渐增，小于2天者各次0.1mg/kg，日龄2～70.2mg/kg，>8天各为0.25mg/kg。进入途径可静脉滴入，如果经心脏导管直接滴至动脉导管口则疗效更佳，也可口服，但疗效较差。消炎痛的副作用有肾功能减低，尿量减少，血钠降低，血钾升高，停药后可恢复。若药物不能关闭动脉导管，可用手术结扎。
4、预防和控制感染严格消毒隔离制度，选用有效抗生素。由于肺透明膜病不易与B族β溶血性链球菌感染鉴别，故多主张同甘共苦时试用青霉素治疗，剂量20～25万μ/kg·d，分3～4次静滴或肌注。
二、预后
病死率很高，早期应用加压辅助通气者大多可以存活。存活72h以上者如无严重并发症，患儿常可产生足够的表面活性物质，使病情逐渐好转。以机械通气和呼吸机治疗为主的呼吸治疗和危重监护技术，已经能够使90％以上的RDSN患儿存活，但并发脑室出血者预后恶劣。