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老年缺血性心肌病简介

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  缺血性心肌病(ischemiccardiomyopathy,ICM)是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化,从而产生收缩和舒张功能受损,引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的综合征。

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01老年缺血性心肌病的发病原因有哪些

  老年缺血性心肌病的基本病因是:冠状动脉动力性和(或)阻力性因素引起的冠状动脉狭窄或闭塞性病变。心脏不同于人体内其他器官,它在基础状态下氧的摄取率大约已占冠状动脉血流输送量的75%,当心肌耗氧量增加时就只能通过增加冠状动脉血流来满足氧耗需求。当各种原因导致冠状动脉管腔出现长期的严重狭窄,引起局部血流明显减少,就会引起心肌缺血。能引起心肌缺血的病因有以下几个方面:

  一、冠状

  动脉粥样硬化是心肌缺血的常见病因。动脉粥样硬化为动脉壁的细胞、细胞外基质、血液成分、局部血流动力学、环境及遗传诸因素间一系列复杂作用的结果。流行病学研究表明冠状动脉粥样硬化的发病受多种因素共同作用的影响,其中血压升高、高血糖、高胆固醇血症、纤维蛋白原升高以及吸烟等都是导致动脉粥样硬化的主要危险因素。高热量饮食、肥胖或超重、缺乏体力活动、A型性格以及冠心病的家族史也是易患冠心病的危险因素。

  缺血性心肌病(ICM)病人,尤其是充血型缺血性心肌病,往往有多支冠状动脉发生显著性粥样硬化性狭窄。有报道在该病病人中3支血管病变以上者占72%,2支血管病变者占27%,单支血管病变者极少见。由于多支冠状动脉严重狭窄引起较大范围心肌发生长期灌注不足,缺血心肌变性、坏死,心肌纤维化,心室壁被大片瘢痕组织代替,心室肥厚、扩大,心肌收缩力减退和心室顺应性下降,导致心功能不全。

  二、血栓形成

  近年来的研究肯定了冠状动脉急性血栓堵塞是导致急性冠脉综合征的主要原因,在动脉粥样硬化斑块的基础上,血栓急性形成,血栓局部的斑块约3/4有破溃及(或)出血。急性心肌梗死病人尸检结果,发现冠状动脉并发新鲜血栓者有21例,尸检证明所有血栓均堵塞在冠状动脉大分支近端,贯通性梗死累积范围更广,左心衰竭或心源性休克并发症多见。部分患者血栓可溶解再通,也有少数患者发生血栓机化,造成血管腔持续性的狭窄或闭塞。在急性期恢复后的幸存者中,大多数患者会遗留广泛室壁运动减弱或消失,心室腔明显扩大。

  三、血管炎

  多种风湿性疾病可以累积冠状动脉发生冠状动脉炎,经反复炎性活动、修复、机化可引起冠状动脉管腔狭窄,导致心肌缺血。如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、病毒性冠状动脉炎等。结节性多动脉炎也称为结节性动脉周围炎,是主要累积中、小动脉的一种坏死性血管炎,病变可呈节段性,好发于动脉分叉处,向下延伸致小动脉,易形成小动脉瘤。大约60%的结节性多动脉炎的患者可发生冠状动脉炎,引起心肌缺血,可诱发心绞痛或心肌梗死,甚至引起缺血性心肌病。

  四、其他

  能引起慢性心肌缺血的因素还有冠状动脉微血管病变(X综合征)以及冠状动脉结构异常,比如心肌桥。人的冠状动脉主干及其大的分支,主要行走在心包脏层下脂肪组织内或心包脏层的深面。有时它们被浅层心肌所掩盖,在心肌内行走一段距离后,又浅出到心肌表面,这段被心肌掩盖的动脉段叫壁冠状动脉,而掩盖冠状动脉的这部分心肌叫心肌桥。当心肌桥收缩时压迫其包围的冠状动脉。可以导致冠状动脉严重狭窄,影响局部心肌供血,造成心肌缺血。

02老年缺血性心肌病容易导致什么并发症

  老年缺血性心肌病可引发以下并发症:

  一、心绞痛

  疼痛的部位主要在心前区,有手掌大小范围,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,有时也可发生颈、咽或下颌部不适,胸痛常为压迫、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,但不尖锐,不像针刺或刀扎样痛,发作时,患者往往不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解。

  二、急性心肌梗死

  是指由缺血时间过长导致的心肌细胞死亡,是心肌灌注供给与需求失衡的结果,心肌缺血在临床中常可通过患者的病史、心电图和心肌酶学的改变而发现。心肌梗死有时表现为不典型症状,甚至没有任何症状,仅能通过心电图、心脏标志物升高或影像学检查发现。

  三、心脏骤停

  由于各种原因所致的心脏射血功能的突然终止,大动脉搏动与心音消失,重要器官(如脑)严重缺血、缺氧,导致生命终止。

03老年缺血性心肌病有哪些典型症状

  老年缺血性心肌病临床可分为充血型缺血性心肌病及限制型缺血性心肌病。具体如下:

  一、充血型缺血性心肌病

  充血型缺血性心肌病占缺血性心肌病的绝大部分,常见于中老年,以男性患者居多,男女比例约为5∶1~7∶1,其症状一般是逐渐发生的,临床表现主要有以下几个方面:

  1、心绞痛

  心绞痛是缺血性心肌病患者常见的临床症状之一,但心绞痛并不是缺血性心肌病患者必备的症状,随着心力衰竭症状的日渐突出心绞痛发作逐渐减少甚至完全消失,仅表现为胸闷、乏力、眩晕或呼吸困难等症状,心绞痛并不是心肌缺血的准确指标,也不是劳累时发生呼吸困难的心功能异常的准确指针,有些老年患者从一开始就可能没有心绞痛和心肌梗死的病史,因为它们缺乏具有保护意义的心脏“警告系统”,可能是由于老年患者的痛阈较高,实际上这种无症状性心肌缺血的临床意义及危害性同有心绞痛症状的心肌缺血相同,因为,这种无症状性心肌缺血是一直持续存在的,对心肌的损害也持续存在,直到发生充血型心力衰竭,有时难以与特发性充血型心肌病相区别,有72%~92%的缺血性心肌病患者出现过心绞痛发作,也有人报道有1/3~1/2的心肌梗死病例曾被漏诊。

  2、心力衰竭

  心力衰竭往往是缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现的临床表现,早期进展缓慢,一旦发生心力衰竭则进展迅速,多数病人在心绞痛发作或心肌梗死早期可能已发生心力衰竭,这是由于急性心肌缺血引起心肌舒张和收缩功能障碍所致,目前的研究表明短暂的心肌缺血,主要损伤早期舒张功能,即舒缓性能;长期反复的发生心肌缺血,引起明显的晚期舒张功能异常,即左室顺应性降低、僵硬度增高、大面积心肌梗死使心肌间质网络遭到破坏,引起急性心室扩张,使心腔的顺应性升高,而小灶性心肌梗死或纤维化,可引起心腔僵硬度增加、顺应性降低,即心肌梗死后心室扩张,顺应性增高,若持续发生心肌缺血,仍可出现舒张早期充盈障碍和心腔硬度增加。

  病人常表现为劳累性呼吸困难,严重者可发展为端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等左心衰竭的表现,疲乏、虚弱比较常见,晚期合并右心衰竭时,病人可出现食欲减退,周围性水肿和腹胀,肝区痛等表现,周围性水肿发展缓慢而隐匿,老年应注意监测体重,尿量,查体:患者血压可正常或偏低,高血压罕见,可有颈静脉充盈,怒张,双肺底可闻及散在的湿啰音,心脏检查心界扩大,听诊第一心音正常或减弱,心尖部可闻及第三心音和第四心音,如有肺动脉高压存在,可闻及肺动脉第二心音亢进,因心脏扩大和肺动脉高压,常可闻及由二尖瓣,三尖瓣反流引起的收缩期杂音,这些瓣膜关闭不全损害的程度与心脏瓣膜病的解剖学损害相比,通常为轻至中度。

  3、心律失常

  长期慢性的心肌缺血可导致心肌坏死、心肌顿抑、心肌冬眠以及局灶性或弥漫性心肌纤维化直至瘢痕形成,可导致心肌电活动障碍,包括冲动的形成,发放及传导均可产生异常,在充血型缺血性心肌病的病程中可出现各种类型的心律失常,尤以室性期前收缩、心房纤颤、束支传导阻滞多见,同一个缺血性心肌病的病人,可表现出多种类型的心律失常,病变晚期心律失常类型瞬时多变,大约有半数的缺血性心肌病患者死于各种严重的心律失常。

  4、血栓和栓塞

  缺血性心肌病患者发生心力衰竭时血栓和栓塞较常见,由于心脏扩大、心房纤颤、心腔内易形成附壁血栓、老年血流缓慢、血液黏滞度增高,因此,长期卧床而未进行肢体活动的患者易并发下肢静脉血栓形成,栓子脱落后发生肺、脑栓塞,对伴有慢性心房纤颤的患者应常规给予抗凝治疗,以防止血栓和栓塞,有报道缺血性心肌病患者血栓发生率为14%~24%。

  二、限制型缺血性心肌病

  尽管大多数缺血性心肌病病人表现类似于扩张性心肌病,少数患者的临床表现却主要以左心室舒张功能异常为主,而心肌收缩功能正常或轻度异常,类似于限制性心肌病的症状和体征,故被称为限制型缺血性心肌病或硬心综合征(stiffheartsyndrome),患者常有劳力性呼吸困难和心绞痛,并因此使活动受限,患者可无心肌梗死病史,却往往因反复发生肺水肿而就医,即使在急性心肌梗死期间,有一部分患者虽然发生了肺淤血或肺水肿,却可以有接近正常的左心室射血分数,说明这些患者的心功能异常是以舒张期心功能障碍为主的,限制型缺血性心肌病患者的心脏大小可以正常,但左室常有异常的压力-容量关系,患者在静息和既定的心室容量下,左室舒张末压高于正常,在急性心肌缺血发作时心室顺应性下降,心室僵硬度进一步增加,使左室舒张末压增高产生肺水肿,而收缩功能可以正常或轻度受损。

04老年缺血性心肌病应该如何预防

  医务人员应对缺血性心肌病患者及亲属进行医疗,卫生方面的宣传教育,使他们对疾病建立正确的认识,消除心理紧张因素、焦虑、恐惧等,配合医生的治疗,并指导和开展非药物治疗,戒烟、戒酒、平衡合理的膳食结构,对小区内冠心病人群,定期检查随访,及时检出缺血性心肌病的高危险个体,并采取有针对性的预防措施,纠正其高危险因素如对肥胖、高血压、高血糖、高血脂等干预治疗,尤其对老年,因发病比较隐匿,症状和体征不典型,病程长更应注意早发现、早诊断、早治疗,在小区内应开展适量的,特别是适于缺血性心肌病患者的体育活动,如低强度的太极拳、体操等,以提高心脏和机体的耐受力,提高生活质量,同时,小区医务人员还应指导缺血性心肌病患者的药物治疗,合理用药,防止滥用药,减少药物的毒副作用,对病情变化者,应及时指导他们就医,以防止病情恶化及减少猝死的发生率

05老年缺血性心肌病需要做哪些化验检查

  老年缺血性心肌病临床可分为充血型缺血性心肌病及限制型缺血性心肌病。具体检查方法如下:

  一、充血型缺血性心肌病

  1、心电图

  多有异常可表现为各种类型的心律失常,以窦性心动过速,频发多源性室性期前收缩和心房纤颤及左束支传导阻滞最为常见,同时常有ST-T异常和陈旧性心肌梗死的病理性Q波,有时心肌缺血也可引起暂时性Q波,待缺血逆转后,Q波可消失。

  2、X线检查

  充血型缺血性心肌病患者胸部X线检查可显示心脏全心扩大或左室扩大征象,可有肺淤血、肺间质水肿、肺泡水肿和胸腔积液等,有时可见冠状动脉和主动脉钙化。

  3、超声心动图

  可见心脏普遍性扩大,常以左室扩大为主,并有舒张末期和收缩末期心室腔内径增大,收缩末期和舒张末期容量增加左室射血分数下降,室壁呈多节段性运动减弱,消失或僵硬,有时可见到心腔内附壁血栓形成,进行性心力衰竭者还可见有右室增大和心包积液。

  4、心室核素造影

  显示心腔扩大,室壁运动障碍及射血分数下降,心肌显像可见多节段心肌放射性核素灌注异常区域。

  5、心导管检查

  左室舒张末压,左房压和肺动脉楔压增高,心室造影可见局部或弥漫性多节段,多区域性室壁运动异常左室射血分数显著降低,二尖瓣反流等。

  6、冠状动脉造影

  患者常有多支血管病变狭窄在70%以上,国外有人统计3支血管病变者约占71%,2支病变者占27%,单支病变者仅占2%,并且均有左前降支病变,88%有右冠状动脉病变,79%有左回旋支病变。

  二、限制型缺血性心肌病

  1、X线胸片

  有肺间质水肿、肺淤血及胸腔积液,心脏多不大,也无心腔扩张,有时可见冠状动脉和主动脉钙化。

  2、心电图

  可表现为各种心律失常、窦性心动过速、房早、房颤、室性心律失常及传导阻滞等。

  3、超声心动图

  常表现为舒张受限,心室肌呈普遍性轻度收缩力减弱,无室壁瘤,局部室壁运动障碍,无二尖瓣反流。

  4、心导管

  即使在肺水肿消退后,仍表现为左室舒张末压轻度增高,舒张末期容量增加和左室射血分数轻度减少。

  5、冠状动脉造影

  常有2支以上的弥漫性血管病变。

06老年缺血性心肌病病人的饮食宜忌

  老年缺血性心肌病患者宜吃含有果糖丰富、蛋白质含量高、维生素C含量高的食物。忌吃油脂高、酸性重等刺激血管的食物。患者的饮食以清淡、易消化为主,多吃蔬果,合理搭配膳食,注意营养充足。

07西医治疗老年缺血性心肌病的常规方法

  老年缺血性心肌病的早期内科治疗甚为重要,有助于推迟充血性心力衰竭的发生和发展。早期治疗有赖于早期诊断。应积极控制冠心病,减少冠心病危险因素,治疗心绞痛和各种形式的心肌缺血,尤其是无症状性心肌缺血。一旦发生心力衰竭,宜减轻呼吸困难和外周水肿,延缓心功能的进一步恶化,改善和提高生活质量,降低病死率。

  消除一切可以治疗或预防的冠心病危险因素,包括吸烟(烟草、烟雾中的尼古丁和一氧化碳,可以影响体内的凝血机制促使心肌缺氧以及诱发冠状动脉痉挛,促进血小板的黏附和纤维蛋白原含量升高,加速冠状动脉硬化的进展)、血压升高、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、控制体重等,尤其对有冠心病阳性家族史,合并有糖尿病的老年易发生无痛性心肌缺血,更应引起重视。针对老年的生理特点如老年常同时合并其他慢性疾病,在治疗时应加以考虑。老年肾功能随年龄增长而减退,肝功能下降,体脂增加,但去脂后体重减轻、体液、体钾总量较年轻人低,以及其他老年变化使生理应激功能低下,药物代谢、排泄缓慢,易出现药物中毒和副作用。要注意防止心力衰竭的诱发因素如呼吸道感染、输液过多、过快等因素。

  老年缺血性心肌病心律失常发生率较高,应在纠正心力衰竭,祛除诱发因素,纠正电解质紊乱的基础上进行,室性和室上性心律失常十分常见,快速性室性心律失常还可导致猝死。对室性心律失常的治疗的原则:无血流动力学的室早、非持续性室速,患者无症状时不需治疗。有因心理紧张所致的症状应做解释工作,症状明显者可做药物治疗。伴有血流动力学改变的室早、非持续性室速,有预后意义,易诱发猝死,应积极治疗。具体如下。

  一、限制型缺血性心肌病的治疗:限制型缺血性心肌病的主要病理改变为心肌缺血引起的纤维化和灶性瘢痕,表现为心室舒张功能不全性心力衰竭。因心肌的纤维化和灶性瘢痕,即使在无发作性缺血时,心室的僵硬度也较高,不易治疗。由于短暂的发作性缺血是促使僵硬度进一步增加的原因,所以治疗应针对防止或减轻缺血发作,并尽量纠正慢性持续性缺血。临床上治疗重点是应用改善心脏舒张功能的药物,可用硝酸盐、β-受体阻滞药和钙拮抗药来治疗,也可考虑对合适病例施行手术治疗。该类患者不宜使用洋地黄和拟交感胺类正性肌力药物。曾有人认为细胞内钙的调节异常是心肌僵硬度增高的原因之一,故应用钙拮抗药可能有效。但目前尚缺乏充分的临床证据。

  二、缺血性心肌病的介入治疗:缺血性心肌病患者长期生存率低,药物治疗效果不佳。近年来虽然治疗心力衰竭的药物有了很大进展,但缺血性心肌病患者的长期预后并无明显改善。大量的临床数据证实,采用冠脉旁路移植术(CABG)进行血运重建术,可显著改善这类患者的长期生存率。冠心病的介入治疗是CABG有效的替代疗法,主要用于单支、双支病变,左心室功能无明显受损的冠心病治疗。而很少用于缺血性心肌病,以改善患者的预后。近年来,介入治疗PTCA技术迅猛发展尤其是冠脉内支架术的广泛应用,使缺血性心肌病的近期、远期疗效有了明显提高。

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