一、发病原因
Fulkerson和Nair等认为老年钙化性瓣膜病与全身代谢紊乱，特别是钙磷代谢紊乱无关，也与冠心病，类风湿或其他心脏炎性病变关系不明显，综合目前文献关于该病的发生主要有以下几种因素：
1、骨质脱钙：异位地沉积于瓣膜或瓣环，Sugihara等用人体模拟的计算机系统测定法结合超声检出的主动脉瓣和二尖瓣钙化，研究测定老年椎骨的矿物质代谢对主动脉瓣和二尖瓣环钙化的影响，发现二尖瓣环上沉积的钙盐主要来自椎骨的脱钙。
2、碳水化合物代谢异常：Bloor研究发现老年钙化性瓣膜病在糖尿病及变形性骨炎病人中发病率较高，改变碳水化合物代谢可明显逆转瓣膜钙化的病变程度。
3、瓣膜随龄的退行性变化：Thompson研究发现65岁以上的人群中，CAS90％以上都是由正常瓣膜退行性改变所致，而先天性两瓣畸形者在老年的主动脉瓣狭窄中所占比例极小，在
4、性别因素：有钙化性瓣膜病的老年50％～60％是女性，尽管也有研究认为，无论主动脉瓣钙化还是MAC，没有性别差异，但大多数研究显示MAC在女性更为多见，男女比例在1∶2～1∶4，一种可能的解释认为，老年妇女骨质疏松发病率高于同龄男性，该因素可影响骨与软组织间钙的分布，而老年女性二尖瓣环周围组织对损伤反应更为敏感，这如同风湿性二尖瓣病变，在女性二尖瓣狭窄的发生率高于男性一样。
5、瓣膜所承受的压力增加：老年钙化性瓣膜病为什么主要累及主动脉瓣和二尖瓣，原因一直未明，可能与这两个瓣膜承受压力最大，尤其是主动脉瓣，瓣膜受力增加和高速的血流冲击易造成瓣环的损伤，引起组织变性，纤维组织增生，中性脂肪浸润或引起胶原断裂形成间隙，有利于钙盐沉积，加速了钙化的过程有关，也有学者发现增加二尖瓣压力的因素可以加速退行性变过程，如特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，主动脉瓣口狭窄，高血压等可使左室收缩压升高，而二尖瓣压力也相应增高，由于后叶位于左室流出道，处于与压力力量垂直的位置，因此此处病变更为明显，临床上观察到极为罕见的右心瓣膜钙化老年，常伴有右心容量或压力负荷过重，更说明瓣膜的钙化与瓣膜所承受的压力有密切关系。
二、发病机制
1、心脏瓣膜的随龄变化
心脏的退行性变主要有3种形式，即钙化，硬化和黏液性变，在老年退行性心脏病中最具有临床意义的是CAS和MAC。
从出生到成年，房室瓣心房侧的心内膜及心房肌逐渐进行性增厚，瓣膜的闭合缘也有轻微增厚，并开始出现小结节状物，以二尖瓣前叶最为明显，可能与瓣叶所承受的压力较大有关，随着年龄的增长，瓣环和纤维组织内脂质含量逐渐增加，一般在30岁，瓣膜中的脂质就开始出现，40岁以后镜下钙化就较常见，进入老年期后胶原纤维变致密，染色不一致，平行排列消失，心肌细胞核的数量减少，60岁钙质沿主动脉环开始沉积，主动脉基底部明显增厚，沿瓣膜闭合缘形成兰伯赘生物(一种不透明的细小乳头状突起)，使瓣叶闭合速度减慢，随着年龄的增长，左心瓣膜不断增厚，变硬，活动受限，二尖瓣前叶还可出现黄色脂质条纹，镜下这些条纹呈现嗜苏丹微粒，并有泡沫细胞出现，这些改变主要集中在瓣膜的纤维体部，合并有粥样硬化病变的瓣膜可发生血栓，钙质沉积和出血。
2、解剖学特征
退行性心脏瓣膜钙化主要累及左心瓣膜，最多见于主动脉瓣和二尖瓣瓣环，通常无瓣膜游离缘受累和瓣叶间粘连，以此可与风湿和其他炎症所致的瓣膜钙化相区别，右心瓣膜的钙化极少见，自1960年以来，仅有十几例三尖瓣环钙化的病例报道，多为合并有其他瓣膜钙化的老年，肺动脉瓣钙化在临床上更属罕见，仅有过一篇报道尸检检出5例，均系与其他瓣膜钙化并存，且其年龄均显著高于其他瓣膜钙化组(平均年龄81.2岁)，推测肺动脉瓣可能是老年钙化性瓣膜病病程中最后受累，也是受累最轻的一组瓣膜。
3、组织学改变
光镜下可见瓣膜的退行性变自基底部开始，病变主要累及纤维层，随着年龄的增长，瓣膜胶原纤维增生，致密，边缘模糊，排列紊乱及黏液样变性，变性自纤维深层至浅层逐渐扩展，呈“花瓣”形淡染区域，其边缘及内部有胶原及弹力纤维细丝连接并有脂质聚集，细胞核固缩，减少，弹力纤维崩解，瓣膜海绵层与纤维层之间的胶原弹力纤维分隔不破坏及消失，细小的钙盐颗粒首先沉积于瓣膜基底部胶原纤维黏液样变性及脂质聚集区域，并随黏液样变性及脂质聚集的扩展而扩展，严重时累及整个瓣叶纤维层，形成多灶性，无定形钙斑，周围有纤维组织包绕，薄壁血管增生及出血，炎性细胞浸润，偶有异物样巨细胞，主动脉瓣及二尖瓣前叶的严重钙斑形成主要见于瓣叶中部及远端，半月瓣小结亦可受累，而二尖瓣后叶钙化则以瓣环为重。
电镜下可见瓣膜中细胞成分明显减少，纤维细胞皱缩呈长菱形，核固缩，胞质中见变性的线粒体及空泡状残余体，细胞外基质中可见基质小泡，后者钙化并聚集，有学者研究证实瓣膜中的基质小泡源于衰老的纤维细胞胞质的自吞噬泡，它们随细胞崩解而释放于基质中，这种具有脂膜结构的基质小泡就是光镜下的脂质，其中的酸性磷脂与钙具有极强的结合力。
4、瓣膜钙化程度分级
根据光镜下瓣膜钙化情况可分为5级，0级：镜下未见钙盐沉积，伴或不伴瓣膜纤维结缔组织变性，Ⅰ级：局灶性细小粉尘状钙盐沉积，Ⅱ级：局灶性密集粗大粉尘状钙盐沉积或多灶性粉尘状钙盐沉积，Ⅲ级：弥漫性或多灶性密集粗大粉尘状钙盐沉积，部分融合成小片状，Ⅳ级：无定形钙斑形成，也有人根据瓣膜僵直与钙化程度将其分为轻中重3度，轻度：瓣膜轻度增厚，变硬，局灶性点片状钙盐沉积，中度：瓣膜增厚，硬化，瓦氏窦有弥漫性斑点状或针状钙盐沉积，瓣环呈多灶性钙化，重度：瓣叶明显增厚，僵硬变形，或瓣叶间粘连，瓦氏窦内结节状钙盐沉积，瓣环区域钙化灶融合成“C”形，或钙化累及周围的心肌组织。
5、与其他心脏病并存情况
王竹生观察了52例退行性瓣膜病与并存心脏病的情况，表明大多数并存高血压心脏病，且以主动脉瓣为主，其原因可能是患者长期血压升高，主动脉瓣承受的机械应力大，引起胶原纤维断裂形成间隙而有利于钙盐沉积以致主动脉瓣钙化，冠心病检出率又明显高于肺心病，但同时并存两种心脏病的检出率低，高心病以主动脉右冠瓣和无冠瓣钙化居多，而冠心病则以左冠瓣，主动脉瓣环，主动脉三瓣及主动脉瓣合并二尖瓣环损害多见，并存心脏病越多，其心功能损害越严重。
1、心房颤动
为相对早期的常见并发症，可能为患者就诊的首发症状，也可表现为呼吸困难，体力明显受限。
2、急性肺水肿
为钙化性瓣膜病严重的并发症，患者可以突然出现重度呼吸困难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫样痰，双肺满布干湿性罗音，如果不及时救治，可能危及生命。
3、血栓栓塞
20％的患者发生体循环栓塞，血栓来源于左心耳或左心房。心房颤动和右心衰竭时，可在右房形成附壁血栓，可导致肺栓塞。
4、感染性心内膜炎
比较少发生。
5、肺部感染
比较常见。
老年钙化性瓣膜病变进展缓慢，引起瓣膜狭窄和(或)关闭不全多不严重，对血流动力学影响较小，故相当长时间内无明显症状，甚至终身呈亚临床型，一般不易引起病人和医生的重视，Otto等对123例无主动脉瓣狭窄症状的病人进行临床，超声心动图等检查结果表明，其中发生主动脉瓣钙化者占71％，加上老年常同时合并其他部位的退行性变或伴有其他心肺疾患，如高血压，冠脉粥样硬化和肺，脑血管疾病等，可掩盖本来的症状和体征，一旦进入临床期，出现心绞痛，晕厥和近似晕厥及充血性心力衰竭等，往往表明病变已较严重，Bloor认为症状期可持续1～18年不等，而Braunwald则发现，处于该期的病人平均生存期仅为3年，猝死率约为15％。
大量的研究结果表明，老年钙化性瓣膜病是一种主要与年龄相关的退行性病变，随着人类寿命的延长，该病已成为影响老年日常生活并威胁其生命的一种重要心血管疾病，而且该病本身由于使心脏病受累范围广，引起的临床并发症复杂，特别是可引起各种心律失常，甚至猝死，因此已引起了国内外心血管病临床工作者的关注但由于至今对其确切病因和发病机制尚未完全弄清楚因而在预防措施的研究上尚未取得突破性进展随着对本病的重视程度提高以及发生机制的进一步研究，相信在不久的将来，一定能找到延缓心脏退行性变、预防和治疗瓣膜钙化的有效措施，使其发生率和病死率大幅度降低
1、心电图
轻度老年性钙化性瓣膜病心电图正常，主动脉瓣病变者可有左室肥大图形，二尖瓣环钙化者除左室肥大外，可有左房增大所致的P波时限延长或出现切迹，V1导联ptf负值增大，由于本病常累及心脏传导系统，故常有Ⅰ～Ⅲ度房室传导阻滞，左束支阻滞或左前半阻滞图形，20％～30％患者可出现房颤或其他心律失常。
2、超声心动图
Takamoto等将超声与尸检或手术后病理检查对照分析，发现超声诊断的敏感性约为70％，是目前临床诊断本病的主要手段，二维超声心动图可直接观察瓣膜钙化的部位，形态和瓣叶的运动情况，但难以对瓣口狭窄的程度作定量判断，超声多普勒及彩色多普勒血流显像则较好地解决了这一问题，最近研究发现，以多普勒连续波测定跨瓣压力阶差及瓣口面积与用导管所测的结果相关性良好(r=0.75，P=0.002)，使超声在检出钙化性瓣膜病，判断病变位置和程度的灵敏性和特异性大为提高，不仅可对血流动力学改变进行监测，评价瓣膜功能，为临床病情分析，指导治疗，预后判断提供帮助，而且还可为选择手术适应证和手术方式提供客观依据。
老年主动脉瓣钙化特征性改变是瓣膜局部明显异常的增厚，活动度减低，瓣膜启闭功能障碍，因钙化而使回声明显增强，尤以瓣环和瓣体部明显，若累及室间隔膜部也可有相应回声增强，何军等以瓣膜瓣环钙化大于主动脉根部回声为诊断标准，而以主动脉壁作为超声评价心瓣膜钙化的内参照点，可能是一种直观而实用的方法，其他可见一般主动脉狭窄和关闭不全的征象。
二尖瓣环钙化时在M型超声心动图进行心前区扫描时，可发现左室后壁前方，紧接二尖瓣后瓣之后出现一条异常宽的，反射强烈，与左室后壁平行的回声带，提示瓣环的钙化，并可见二尖瓣前叶活动振幅减小，EF斜率缓慢以及左室扩大等，二维超声检查心前区短轴观显示二尖瓣后叶和左室后壁间有一致密新月形回声带，心前区长轴观或心尖区探查可显示房室交界处的前方出现一团异常的强回声带，此回声的运动方向与左室后壁运动方向一致，且与左房和左室不相连，发生关闭不全时多普勒可显示在左房内收缩期血液返回所引起的湍流，声学造影时可见造影剂在收缩期由左室返回左房。
3、X线和CT检查
普通胸片可显示主动脉结钙化，高曝光技术或断层摄片可提高检出率，如在主动脉和(或)二尖瓣环处出现斑片状，线状或带状钙化阴影，有助于诊断，此外可出现主动脉瓣和二尖瓣狭窄与关闭不全相应的X线征象，另外，Woodring等报道对于某些超声未能检出的早期老年钙化性瓣膜病，CT可提高检出率，且认为比超声有更高灵敏性和特异性，但目前尚不是常规的检测方法。
老年先钙化性瓣膜病除了常规的治疗外，饮食上也要注意以下方面：患者饮食宜清淡为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。
一、治疗
1、内科药物治疗
可应用改善钙磷代谢的药物和(或)钙拮抗药，但能否阻滞钙在瓣膜或瓣环的沉着，尚无足够资料证明其疗效。同时应注意劳逸结合、对症处理。发生心力衰竭时可应用洋地黄或其他正性肌力药物、血管扩张剂和利尿药物。有心绞痛发作时可给予硝酸甘油、钙拮抗药和β受体阻滞药。对于缓慢心律失常和房室传导阻滞者，特别是有晕厥者应及时安装人工心脏起搏器。
2、瓣膜置换术
目前已公认这是一种有效的治疗方法。随着手术的改进，死亡率已大大降低(3％～18％)。目前世界范围内老年每年接受瓣膜置换术者达73万多人。Agarwa指出20世纪80年代以来，65岁以上老年换瓣术存活率已达85％～95％。Roiux对335例换瓣术后的随访观察发现，大于75岁者5年存活率为70.8％，心功能由Ⅳ级提高到Ⅱ级者99.6％。对合并有严重冠心病者如同时进行冠脉搭桥术，则预后改善更为明显。
（1）手术指征：目前多主张跨瓣压差≥6.65kPa(50mmHg)，瓣口面积≤0.75cm2为“金标准”。对MAC而无症状的严重二尖瓣反流患者应进行运动耐量的评价。另外，判定左室的收缩功能对于决定是否行换瓣术是至关重要的。对有症状的轻到中度二尖瓣反流病人也应进行血流动力学监测，客观评定运动状态下病人是否合并有肺动脉及肺静脉高血压。
（2）影响换瓣术预后的因素：①年龄：高龄者病死率高。Cormie研究发现>70岁者其术后1年内病死率是70％)其术后病死率较非冠心病者增高2.7倍；④有肺、肝、肾疾患或糖尿病、周围血管疾病者，其预后较差；⑤跨瓣压差：一般来说手术存活率与跨瓣压差呈反向关系。阜外医院罗军等报道，围术期瓣膜替换术主要死亡原因依次为：低心输出量综合征。严重室性心律失常、人工瓣心内膜炎、脑部并发症和肾功能衰竭，而死亡主要相关因素依次为：心肌保护不满意、心脏阻断时间≥120min或体外循环时间≥160min、既往有瓣膜手术史、心胸比率≥0.7、术前心功能Ⅲ、Ⅳ级和主动脉瓣狭窄等。
（3）换瓣术有待解决的问题：①换瓣术使钙化性瓣膜病的老年寿命延长，术后的生存期可长达10年以上，但>80岁的病人术后生物瓣再发生退行性变，是否需要再手术是有待解决的问题。②老年常并存多种疾病，采用机械瓣膜需终身抗凝，而一些病人往往具有抗凝禁忌证。总之，如何为老年选择合适的人工瓣膜，还需要进一步探索和积累经验。
3、球囊瓣膜成形术(PBAV)
自1986年该方法向临床推广应用以治疗老年钙化性瓣膜病获得成功以来，目前已成为一种重要的非手术介入治疗手段。PBAV操作简单、不需开胸。安全且费用低，病人易于接受，尤其适合于不宜手术治疗的老年病人。法国一项对442例(其中1/3的病人>80岁)行PBAV的老年观察资料表明，术后瓣口面积由平均0.48cm2增加到0.82cm2，其病死率7.6％，随访4个月，心功能明显改善者为46％。Muilins用两根球囊扩张导管进行瓣膜扩张，发现效果显然优于单球囊。扩张后狭窄的瓣口面积至少可增加50％，血流动力学各项指标也显著改善，左心排出量明显增加，跨瓣压力阶差显著降低，临床症状也显著改善。随访17个月病人情况良好，疗效满意。合并有冠脉疾患者，在做PBAV的同时作PTCA，疗效更为显著。尤其对单支血管病变合并其他疾病的高危患者，将是一项很有前途的治疗措施。其主要并发症有出血、低血压、栓塞及瓣膜反流，但程度均较轻。Acar对56例>78岁老年行PBAV，成功率达93％。并发心包填塞者为1.8％，急性心肌梗死者3.6％，血管创伤5.3％，总病死率为7.1％。
但是PBAV术后瓣口再狭窄是目前一个尚未解决的重要问题。Waller认为球囊扩张主要是使主动脉壁扩张，钙化斑块破裂，术后再狭窄可能是因为过度扩张的主动脉壁弹性回缩所致。一些随访结果显示80％左右患者在手术后5～17个月发生瓣口再狭窄。由于这种过高的晚期再狭窄率，近年来一些学者认为PBAV仅为一种短期缓解症状的姑息疗法。
4、其他
1988年高频超声消融主动脉瓣上的钙化斑块首先应用于动物实验。Brace后来将这一方法用于治疗5例钙化性主动脉瓣狭窄，术后跨瓣压差明显降低，瓣口面积明显扩大，未见严重主动脉瓣反流或脑动脉栓塞等并发症。此项技术可能是一种有前途的治疗方法之一。
二、预后
房颤和心衰是本病常见并发症，预后不佳。主动脉瓣狭窄一旦发生心衰，其心输出量降低，左室流出道受阻会更明显，后负荷增加又进一步降低左室功能使心衰加重。因此，主动脉瓣狭窄者一旦出现心衰，临床表现急剧恶化，且猝死率高(5％～34％)。主动脉瓣狭窄者出现症状后平均寿命4年。出现晕厥为3年，发生心衰仅2年，故有症状者较无症状者预后差。