上颌骨全截除术

应作好x线摄片和鼻、鼻窦ct检查。

作全身麻醉的术前准备。

备血。

制作牙托(图1)，以利术后咀嚼功能的恢复和便于术腔的堵塞。

清洁面颊部及口腔。

如遇有肿瘤侵犯翼腭窝而引起张口受限，不便于经口腔插管麻醉，可于术前先作气管切开，电切开处插管施以全麻。

为了减少术中的出血，可先予结扎同侧的颈外动脉。

切口在患侧内眦内侧约0.5cm处作切口沿鼻侧并绕过鼻翼向内达鼻小柱，再由中线向下切开上唇部，切口深达骨质。在患侧沿唇龈沟切开粘膜，向外后方到第三磨牙的后缘为止(图2)。如果肿瘤向外上方侵犯至颧弓处，将切口自内眦沿下睑缘切开皮肤达外眦部或再向外延长，延长切口的长度取决于肿瘤侵犯颧弓的范围，以达良好的暴露(图3)。

切开上唇时，宜于上唇内外两侧用手指捏住，切开以后逐渐放松手指，以便于止血(图4)。

分离皮瓣沿切口向外将面颊部皮肤、皮下组织及面颊部的肌层分离。如肿瘤未穿破上颌窦前壁，分离可在骨膜下进行。若肿瘤已穿破前壁，则应在面颊部软组织与肿瘤浸润粘连部的外方分离。如果肿瘤浸润皮下甚至与皮肤粘连，应把受浸润的皮肤，除留有一定的安全边缘后一并切除。随后暴露梨状孔边缘、鼻骨、眶下缘及部分颧骨(图5)。

暴露鼻腔用咬骨钳咬去鼻骨，自鼻底部沿梨状孔边缘剪开鼻腔侧壁的粘膜，暴露鼻腔。

凿断上颌骨额突与颧突分离眼眶底及眼眶内侧的眶骨膜，用平凿(或咬骨钳)凿断上颌骨的额突，但不能超过瞳孔水平线以上，以免损伤筛板。再从眶外下缘至上颌窦外侧壁的外缘凿断颧突(图6)

切断硬腭和上颌结节分离鼻底及鼻棘粘骨膜，拔出患侧中切牙，于硬腭正中处由前向后作一纵形切口，达软腭交界处，沿硬腭后缘切开横向外至第三磨牙后缘，与唇龈部切口相连接，深达骨质(图7)。

自鼻棘向正中凿开硬腭(图8)。最后用切骨剪在第三磨牙的后缘，相当于上颌结节与翼突连接部，沿上颌窦后壁向上向内剪开，使上颌骨松动(图9)。

取出上颌骨用持骨器夹持上颌骨，用弯组织剪，剪开上颌骨与周围的软组织粘连，迅速取出上颌骨，立即用热盐水纱布充填压紧术腔以达到止血目的。

如上颌骨尚不松动，应仔细检查，可能上颌骨与周围骨结构还有连接处未凿断，查明后予以凿断。

清除残留的肿瘤组织取出热盐水纱布，寻找出血的蝶腭动脉及其分支，予以缝合结扎止血。随后清除术腔内可能残留的肿瘤组织，如侵犯筛、蝶窦，应全部开放，同时将翼腭窝处也清理干净，并电灼术腔的创面(图10)。

植皮取大腿内侧的全层皮肤移植于面颊部皮瓣内侧的创面，以减少术后疤痕挛缩所致面颊部变形和张口受限。

堵塞首先安装好牙托，其次创面贴明胶海绵，再铺凡士林纱布，随后用碘仿纱条堵塞术腔。纱条一端自前鼻孔引出(图11)。

缝合将唇红线对齐，先缝合上唇内外切口，再缝合鼻侧切口，加压包扎之(图12)。