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脾切除术

注意事项

　　脾切除术(尤其是紧急脾切除术)中，最易发生的两种严重并发症是大出血和附近脏器损伤。在进行各项操作时，应特别留意，避免发生。

　　1.避免大出血　引起大出血的原因很多，常见的有：

　　⑴撕裂脾附近的韧带出血：多因分离脾各附着韧带尚未充分时，就急于将脾托出进行脾蒂处理。这种出血多为持续性，常会招致失血性休克。防止办法是尽量分离、切断、结扎各附着韧带后再将脾托出。

　　⑵脾膈韧带和膈面粘连渗血：虽出血量较少，速度缓慢，但如持续不停，最后也会大量失血。术中最好能在直视下分离此处粘连，分离后要仔细检查，如有渗血，需及时缝扎止血。

　　⑶撕裂脾门大出血：多发生在托出脾时操作不当，牵拉过甚，在脾门上方发生撕裂而大出血。如仔细操作，避免用力过猛，是可以避免的。

　　⑷脾动脉扎断大出血：门静脉高压症时，脾极度充血肿大，脾动脉亦相应增粗。在胰体、尾部分离结扎脾动脉时，如过于用力，可扎断脾动脉而致大出血。所以，在结扎脾动脉时(特别是近心端第一个结时)，用力只是以闭合血管腔为度，以防过于用力而扎断。万一发生，可用左手指按住胰体上方脾动脉的近端，控制出血后再处理扎断处。同时，在分离脾动脉时，要保持手术野清晰，避免在血迹模糊中用止血钳盲目分离或钳夹，以免刺破其下方的脾静脉，引起更大的出血。一旦分破脾静脉，应立即用纱布垫压迫，多可止血。

　　总之，脾切除术中发生意外的大出血，常使病人失血过多，发生休克，严重影响到术后的恢复。为防止术中意外大出血，除应采取防止措施外，还需在术前作好输血准备，包括良好的输液通道、充足备血等，一旦发生大出血，可及时抢救。

　　2.避免附近脏器损伤　最易损伤的是胃大弯部、胰尾、结肠脾曲等。发生的原因是显露不佳，出血较多时盲目钳夹所致。除了术中仔细操作、检查外，在脾切除后还要仔细检查，如发现损伤，应及时修补。

　　3.脾破裂引起腹腔内大出血时，病情紧急，施行脾切除就不能象择期手术那样按步就班地进行。同时，在出血后，脾及其附近脏器的正常解剖关系常不能辨认得很清楚。在作紧急脾切除术时，应注意以下几点：

　　⑴采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便、迅速。剖腹后尽快吸出腹腔内积血和血块，便于找到出血来源。

　　⑵右手迅速伸入左膈下区，摸清证实是脾破裂后，将脾握住向内前方托出。如有困难，则可用示指和中指钝性分离脾后部的腹膜(即脾肾韧带左叶)[图2 ⑴]。

　　⑶将厚纱布垫塞入左膈下脾窝部，压迫止血，以防止脾再滑入腹腔，便于操作[图2 ⑵]。

　　⑷用三钳法处理脾蒂。此时还需要注意检查在紧急情况下，是否有误夹附近脏器(如胃大弯、胰和结扎等)的情况。

　　⑸脾切除后，要取尽腹内残留的脾碎块组织。去除纱布垫后，要检查和结扎脾膈韧带或脾肾韧带处的止血点。其他和择期脾切除术一样，缝合腹壁前，左膈下须放置引流。

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