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结肠直肠切除直肠后吻合术

结肠直肠切除直肠后吻合术术前准备

  • 1

    术前4周入院,少进有渣饮食,每日口服液体石蜡60ml,灌肠1~2次。

  • 2

    术前2周开始口服琥珀酰磺胺噻唑等药。如合并结肠炎,反复腹泻时,可用生理盐水反复灌肠冲洗,每日3次,并口服新霉素50mg~100mg/kg·d,分3~4次口服。

  • 3

    如经过适当结肠准备,积粪情况仍无好转,应即考虑先行横结肠造瘘。造瘘后通常再隔3~6周进行乙状结肠直肠段根治切除。

  • 4

    静脉输液,纠正水、电解质平衡失调;少量、多次输血,改善营养不良、贫血,加强手术耐受性。

  • 5

    对泌尿系统作详细检查;注意病儿有否合并上呼吸道感染、肺炎等疾病,如有则及时治疗。

  • 6

    术前48小时可插入一支肛管,并每天灌肠3次。灌肠须用生理盐水,忌用清水,因大量水分从宽广的肠粘膜迅速吸收进入循环系统后,会发生水中毒,导致心衰、死亡。即使用生理盐水灌肠,每次每公斤体重也不应超过100ml。经以上术前准备,结肠内应无积粪,腹部呈舟状,便可进行手术。

  • 7

    手术日下胃管。

  • 8

    备血、配血400ml。

  • 9

    有条件时,准备作冰冻切片检查。

结肠直肠切除直肠后吻合术手术过程

  • 1

    体位、显露 同结肠直肠切除肛门外吻合主。显露巨大肠袢后,提出至切口外,检查病变结肠,决定切除肠袢的范围。剪开直肠两旁的后腹膜和直肠前壁腹膜反折,注意保护腹膜后直肠两旁的输尿管。

  • 2

    分离直肠周围 分离直肠后间隙到尾骨尖,两侧不需分离[图1⑴]。分离时注意勿损伤骶中动、静脉及其分支,如有渗血,可在该间隙填塞盐水纱布压迫止血。继而分离直肠前间隙,一般分离至腹膜反折平面稍下即可。整个分离步骤较结肠直肠切除肛门外吻合术简便,多能为患儿耐受,而且分布到膀胱和生殖器的神经也可不被损伤。

  • 3

    切断直肠上段 在直肠腹膜返折略上方夹两把支气管钳,于两钳间切断直肠,近端直肠用干纱布包缠,以免污染伤口[图1⑵]。

  • 4

    缝闭远段直肠残端 用1号丝线8形缝合远段直肠残端,外层加浆肌层连续或间断缝合[图1⑶]。

  • 5

    分离结肠系膜 将降结肠外侧腹膜剪开,分离至脾曲。再分离乙状结肠系膜,切断、结扎乙状结肠2级血管,保留结肠左动脉及其分支,以保证近段肠管的血运。使分离后的降结肠能向下拉至耻骨联合以下2cm即可。

  • 6

    切除巨结肠肠袢 切除巨大的乙状结肠肠袢,双层缝合远端。近段结肠的切端用荷包缝合暂时缝闭或4号丝线连续缝合关闭。断端系膜侧和系膜对侧各缝一白、黑牵引线作为标记,以便识别,避免拉出时扭转[图1⑷⑸]。

  • 7

    注意上述步骤的关键:直肠应切断在较高平面,这样使远端缝闭方便;但扩大的结肠则应尽量切除。因神经节细胞的缺失病变常可累及结肠至一定高度。增厚的肠壁上常有粘膜溃疡不易愈合,且将巨大的结肠拖出会有困难,在会阴部缝合也难能满意;因此,多数病例的结肠必须分离至脾曲,包括切断结肠左静脉,在拖出结肠时才不致于紧张。

  • 8

    切开肛管白线的后半侧,拉出结肠 术者此时可转至会阴部。用手指扩张肛门括约肌,在肛门两侧各作一牵引线,拉开肛门两侧皮肤,用小钩拉开肛门下方的皮肤,用尖刃刀在肛管后侧白线上作一半环形切开[图1⑹]。然后,将肛管与外括约肌分开,向后上方分离直达直肠后间隙。将近段结肠放入拖出器之内,借拖出器后侧白线切口把近段结肠拉出体外[图1⑺⑻]。

  • 9

    吻合结肠、直肠 先拆除近端结肠的暂时缝线,把近段结肠的后壁与肛门后侧周围的皮肤作间断缝合[图1⑼]。再选择两把弹性好、弯度大的全齿长弯止血钳,半圆形钳夹直肠后壁和结肠前壁[图1⑽⑾],然后将两把止血钳靠拢,用粗丝线绑扎固定。

  • 10

    引流 在骶前窝放1条香烟引流,从肛门后另作小切口引出体外。待1周后两钳间的结肠直肠壁坏死,两把止血钳自行脱落后,结肠与直肠即可连通[图1⑿]。

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