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回肠膀胱术

术后并发症

　　【术后并发症】

　　回肠尿分流术是一复杂手术，如与全膀胱切除术同时一期完成，常有术后并发症发生，必须严密观察，及早治疗。

　　1.无尿症及漏尿：术后当日泌尿外科医生首先应知道尿是否通过造瘘口。如果肠袢内无尿，可能有几个原因：①肾性或肾前性无尿症;②梗阻;③漏尿。

　　分流后诊断肾性或肾前性的无尿症是困难的，只有除外梗阻和尿漏才能确定。应检查中心静脉压，并静脉输入100～200ml 20%甘露醇冲击治疗，观察有无尿液增加。如果未使用输尿管支架，可在造瘘口内插入一导尿管，有时尿液可潴留在分流肠袢内而误诊为无尿。

　　梗阻作为无尿症的原因是罕见的，尤其是输尿管放了支架的病人更不可能。梗阻往往只见于孤独肾病人。孤独肾的输尿管可在横越乙状结肠系膜处被阻，以致尿液不能进入分流肠袢。

　　尿漏入腹腔常表现为由引流处或伤口漏出大量分泌液。要说明它是否为尿液，需测定引流液尿素含量是否高于血液。有时并无尿液引出而所呈现的体征是败血症或肠麻痹;假如血尿素(但不是肌酐)值升高，应怀疑尿漏，即需作分流肠袢造影证实，可看到尿外渗。用虹吸引流的非手术疗法有时能治愈尿漏，但最好还是进行手术探查，尤其对尿漏已持续72小时以上者。往往尿漏是来自输尿管回肠吻合处，应在输尿管支架上修补。

　　2.造瘘口或分流肠袢坏死　泌尿外科医师在术后当天想知道的第二件事，就是造瘘肠袢是否健康。如呈粉红色，表示血运良好，如呈暗灰色表明缺血。这种颜色如果进一步恶化，需探查病人，弄明是造瘘口肠壁还是整个分流肠袢受到影响。假如整个分流肠袢缺血，须将其切除，连接的输尿管闭合并做双侧肾造瘘术，3个月之后，另作新分流肠袢。如果只是造瘘口肠壁坏死，可将其切除，并由原来分流肠袢制成新的平造瘘口。

　　3.肠梗阻　假如盲肠没有充分分离，末段回肠可在分流肠袢横过处发生梗阻，内疝和大网膜与肠系膜切缘的粘连均可引起小肠梗阻。诊断一经确定，而非手术疗法又不奏效，应立即手术探查，予以缓解。

　　【晚期并发症】

　　最重要的晚期并发症是尿路梗阻，合并感染，往往导致进行性肾功衰竭。

　　1.造瘘口狭窄　造瘘口狭窄往往引起局部缺血。测量其管径可证实它减小。健康的分流肠袢显示有活跃的肠蠕动，每2～5分钟排出一股尿;如间隔时间延长，提示造瘘口狭窄，分流肠袢扩张。可向分流肠袢插一导尿管，测量其残余尿(10ml以上)及肠腔内压(超过1.96kpa(20cmh 2o))以证实这一诊断;静脉内尿路造影或分流肠袢造影也能显示扩张的分流肠袢。在这种情况下，须行造瘘口改建术。

　　2.输尿管回肠吻合口狭窄　这种并发症常由于吻合口部分破裂后形成瘢痕所致，当病人诉说反复发作腰痛和发热时应予怀疑。静脉肾盂造影将显示肾与输尿管扩张，但分流肠袢不扩张，分流肠袢内的压力可少于20cmh 2o。应手术探查病人，并重建吻合口。

　　3.结石形成　肾内结石往往是感染性的，为变形杆菌所引起，可像其他肾结石那样治疗。所有结石取出后，必须彻底治疗感染。分流肠袢内的结石几乎都合并有造瘘口狭窄，应在造瘘口重建时将其取出。

　　4.造瘘口分流肠袢脱出　将分流肠袢远端从前腹壁处游离，切除多余部分，重建造瘘口。

　　5.造瘘口旁的疝形成　需让病人配带一适当的腰带。

　　6.分流肠袢肠扭转　常发生在分流肠袢过长而有多余时。除缓解肠扭转外，需将多余部分切除，避免复发。

　　7.分流肠袢周围形成内疝　偶尔小肠可疝到分流肠袢的右侧。应还纳该疝，并用腹膜关闭侧腹壁、盲肠及分流肠袢系膜之间的空隙。

术后护理

　　1.禁食，胃肠减压，静脉输液48小时以上，直到肠麻痹期渡过。

　　2.不可立即装置永久性尿袋。术后造瘘口可发生水肿，应先使用一临时透明尿袋。

　　3.如曾放香烟引流，应在术后第4日去除。如曾使用支架，应在第7日去除，并在病程记录中注明，因为支架可缩入分流肠袢。

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