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Harrington手术

Harrington手术术前准备

  • 1

    常规摄立位和牵引位的正、侧位x线片，测定cobb角，旋转度和僵硬度，作为手术方式的选择依据。根据侧凸范围设计内固定和融合的范围。有严重脊柱旋转畸形者，应摄去旋转位x线片，以便清晰显示椎体的真实影象。

  • 2

    常规测定肺活量、心电图检查，了解心、肺功能。对肺活量有明显降低者应在术前进行训练，并作血氧测定，直至符合手术安全要求的程度。

  • 3

    作全面细致的体格检查，包括皮肤色素沉着、神经系统体征、肝、肾功能等。对先天性脊柱侧凸病人应作脊髓造影检查，除外脊髓畸形。

  • 4

    对较严重的脊柱侧凸，术前应尽量松解软组织挛缩，可提前2～3周用枕颏带配合骨盆带(或滑动床)牵引，或用颅盆环支撑架牵引，以提高手术矫正效果。

  • 5

    提前1～2周训练病人在术中麻醉唤醒中主动活动手指和足趾。

  • 6

    皮肤准备3日，范围要充分。术前3日应用抗生素。备血1000～2000ml。手术当日留置导尿。并联系术中摄x线片。

  • 7

    术前常规摄全身背面、侧面和弯腰相，测身高、胸廓后隆高度等，纪录备作术后对比。

  • 8

    术前选择相应的内固定物，包括harrington棒，luque棒及钢丝或其他。

Harrington手术手术过程

  • 1

    体位　俯卧位，要求脊柱呈水平位，呼吸不受限制，手足活动无障碍以便于术中唤醒观察。应用俯卧架[图1⑴]，体位比较合适[图1⑵]，但需注意勿压腹部和股动脉，双上肢外展不得超过90°。

  • 2

    切口　后背正中切口，其长度应超越原发弯上、下极椎各两个棘突。植骨一般取自凸侧胸廓畸形区的肋骨或取自髂骨后方，需要时即在该区作相应的切口[图1⑵]。

  • 3

    显露　切口前先用1∶500000副肾素盐水溶液注入皮下至椎板外的各层软组织，使之均匀浸润，可以减少出血，节省手术时间，但血管较大的出血仍应及时电凝止血。切开皮下组织直至棘上韧带，广泛骨膜下剥离椎板，胸椎到两侧横突尖，腰椎达两侧关节突，用自动牵开器牵开，彻底清除椎板上残留的软组织。

  • 4

    定位　术中先在拟定的t12棘突上，用巾钳或粗针钳夹或刺入棘突作为标记，摄以此为中心的侧位x线片，判定该棘突的真实序数。由此向上下计数即可明确原发弯的上下极椎。在电视x线机透视下判定更为简易。

  • 5

    安放上位撑开钩　上位撑开钩应安放在上极椎上一椎板的下关节突的凹侧。先用小骨刀横行切除下关节突尖端约0.5cm，注意勿切越关节突内缘而进入椎管，再用骨膜剥离器插入后关节使之松动、分离，以持钩钳夹住上位钩置入关节间隙，然后用送钩器插进上位钩孔以鎚击入直至牢靠固定于关节突间关节内[图2]。

  • 6

    安放下位撑开钩　下位撑开钩安放在下极椎下一椎板的上缘的凹侧。先切除该间隙凹侧的黄韧带，咬除两端及外侧部分椎板，使间隙扩大至0.5cm，与安放上位钩同法安放下位撑开钩，使之跨在下一椎板上。注意避免插入椎板[图3]。

  • 7

    装置侧凸撑开器　试验上、下位撑开钩固定牢靠后即可用夹钩器夹住撑开钩，如局部有棘突阻碍可以咬除部分，再用脊柱撑开器固定在夹钩器上，顺时钟拧动转进器即可延长钩间距离而矫正侧凸畸形[图4]。

  • 8

    安放压缩棒、钩　一般用全螺纹压缩棒带上、下各3个刃相向的压缩钩[图5]。安放前先选定挂钩的脊椎，上钩多放在上极椎以下3个脊椎的横突上，t10以上横突长而上翘，可挂刃向下的上钩。3个刃向上的下钩安放在下极椎以上3个椎板的下缘上。上钩自横突上沿插入肋骨横突关节中，下钩插入椎板下的硬膜外腔，椎板下缘须凿一平面以便挂钩[图6⑴～⑸]。安放压缩棒前先将挂钩处准备好，然后将带钩的压缩棒按侧凸形状弯成相似弧度，调整各钩的相对部位和螺帽的部位，放到挂钩处，用压缩钩安装器[图7]将钩刃沿横突上缘击入横突肋骨关节，拧螺帽暂时固定，由上而下安放[图8]。最后将下钩插入预定位置，拧螺帽暂时固定下钩。改良型压缩钩为上方开口，可以先上压缩钩，然后置入压缩棒，将固定栓插入钩孔，再以螺帽固定[图9]。但根据作者经验，如用压缩钩安装器，传统压缩棒、钩的安放并不困难，而且价钱便宜。

  • 9

    矫正侧凸畸形　在渐渐延长侧凸撑开器的同时，收紧压缩钩，边辅以手法矫正侧凸，如发现凹侧软组织尤其是横突间韧带挛缩紧张，和棘突间韧带影响矫正时，可予以切断;如肌肉紧张可给肌肉松弛剂。上述撑开须间断、缓慢完成，如过急会损伤脊髓。在牵引期间可凿毛椎板准备植骨[图10]，矫正过程中最好有体感诱发电位(sep)监护，如无则应在适当时间唤醒患者，呼吸病人动手动足来判断撑开的极限。如有活动障碍，应放松撑开观察，直至足和足趾活动正常，但应尽量避免发生。

  • 10

    椎板融合　椎板融合范围须包括上、下极椎以外的1个椎板。融合步骤见踝关节显露途径，但侧凸融合的重点应将椎间关节的软骨面切除并植骨融合，有多种方法可供选择应用[图11]。然后将融合范围内的椎板凿毛。为节省时间，可分二组同时作椎板准备和切取髂骨，将髂骨剪成细条状铺于椎板上。

  • 11

    1安放撑开棒　选择长短合适的撑开棒，留在上位钩以内的棘齿应尽量减少，以免日后容易折断。将棒根据后凸情况弯成合适弧度，先穿过上位钩孔，然后穿入下位钩孔[图12];用扩张钳以棘齿为支点，慢慢扩开上位钩矫正侧凸至极限后，再放棘齿垫圈夹紧，防止退缩[图12]。同时再调紧压缩棒钩，最后取除侧凸撑开器和夹钩器。如在唤醒后又牵引撑开，须再唤醒一次，观察足的活动。

  • 12

    1引流、缝合　用1∶2000新洁尔灭溶液浸泡伤口及内固定物5分钟，然后用生理盐水彻底冲洗，置入引流管自切口旁戳小口引出作负压引流，逐层缝合。

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