摘要：这位老年男性患者的病程特点为起病缓发作，病程长。该患者在体检时发现右肾占位2个月，查体无明显异常，辅助检查发现右肾占位，经病理检查后确诊为右肾癌。在全麻下行腹腔镜下肾癌根治术，以及通过酒石酸美托洛尔片、兰索拉唑注射液、特布他林雾化液、吸入用布地奈德混悬液等药物对症支持治疗后得以好转，予以出院，嘱咐患者注意饮食及休息。
【基本信息】男、67岁
【疾病类型】肾癌
【就诊医院】南充市中心医院
【就诊时间】2021-10
【治疗方案】二级护理+手术治疗（在全麻下行腹腔镜下肾癌根治术）+药物治疗（酒石酸美托洛尔片、兰索拉唑注射液、特布他林雾化液、吸入用布地奈德混悬液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液、氯化钾注射液、注射用多种维生素、葡萄糖注射液、氯化钠注射液、氢化可的松注射液、维生素C注射液、复合磷酸氢钾注射液、醋酸泼尼松片等对症支持治疗）
【治疗周期】住院治疗12天，出院3个月，半年，1年来院复查
【治疗效果】该肾癌患者在全麻下行腹腔镜下肾癌根治术，术后术区刀口愈合良好，无渗血及渗出，恢复良好，予以出院。
一、初次面诊
今天来面诊的是一位67岁男性患者，该患者自诉2个月前体检发现右肾占位，有尿频伴排尿困难，无血尿，无尿急、尿痛，无发热，无腰背部疼痛，没有进行过其他任何治疗，现在为求明确诊治前来我院。患者及其陪护均完成核酸检测其结果均为阴性。经过与患者沟通了解到该患者平素健康状况良好，既往无传染病史、手术史、外伤史、过敏史、输血史，也无吸烟酗酒等不良嗜好，但患者自发病以来饮食精神尚可，睡眠不佳。查体无明显异常，辅助检查中的64层CT肾脏扫描检查结果提示右肾中上极见不规则形混杂度影，大小约5.8cmX4.9cm，CT值约34HU，以及左侧肾脏轮廓光整，形态、大小在正常范围，实质内未见明显异常密度影，左侧肾盂、肾盏结构未见异常，肾周间隙清晰。并与单纯肾囊肿、肾血管平滑肌脂肪瘤等进行鉴别诊断后，初步诊断为右肾占位。
二、治疗经过
该患者主诉体检发现右肾占位2个月，结合临床初步诊断为右肾占位。嘱给予二级护理，完善术前准备并择期手术。
住院期间完善了血常规、尿液分析+沉淀测定、生化常规、肝功能、肾功能、凝血功能、乙丙肝、梅毒艾滋病、彩超、心电向量图+心电图、胸部CT、64层CT增强肾脏扫描、DR胸部正位片等相关检查。腹部彩超提示肝光点多，脂肪性变，胆囊炎以及胰腺回声增强。心电图及心脏彩超检查结果提示患者心功能稍差，左室舒张功能减退，心血管内科印诊：1、心律失常；2、房性早搏；3、室性早搏；4、短阵房速。遵心血管内科会诊医嘱给予患者冠脉CT造影检查，结果提示左前降支中段心肌桥，血管无特殊改变，口服酒石酸美托洛尔片进行治疗。还有胸部CT提示双肺渗出性改变和双侧胸腔积液，肾脏增强CT结果提示：1、右肾占位，考虑透明细胞癌；2、右肾低密度灶，转移瘤待排；3、左肾囊肿；4、腹膜后小淋巴结影显示；5、右侧腹壁脂肪瘤。
诊断明确，未见明显手术禁忌，告知患者及家属病情，并交代了术式、术中及术后可能出现的风险与意外，及其他不可预知的情况，患者及家属表示理解并同意手术，拟于明日在全麻下行腹腔镜下单侧肾切除术。
病人于第二日在全麻满意后，取左侧卧位，腰桥抬高，头低脚低，术区常规碘伏消毒，铺无菌巾后行腹腔镜下肾癌根治术，切断肾动脉及游离肾静脉，尽力向下游离输尿管，彻底游离肾脏，因肾脏与肾上腺粘连严重故未将肾脏与肾上腺分离，延长切口，自制取物袋取出肾脏，将其送病理，彻底止血，查无活动出血后，于腹膜、肾上腺及肾蒂周围渗血处填加止血纱布，放置腹膜后引流管一枚，查纱布器械如数，缝合三处穿刺点，术毕安返病房。术后给予兰索拉唑注射液抑酸，特布他林雾化液、吸入用布地奈德混悬液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液来止咳化痰，氯化钾注射液、注射用多种维生素、葡萄糖注射液、氯化钠注射液、维生素C注射液、复合磷酸氢钾注射液补液以及对症治疗，嘱严密观察病情变化，监测血常规、降钙素原、痰细菌培养等情况，及时对症处置。
病理检查报告结果回报：右肾+肾上腺+部分输尿管切除标本：（右肾）结合HE形态及免疫组化结果考虑嫌色性肾细胞癌，癌灶体积：8cmX5.5cmX4.5cm，癌累及肾被膜但未侵透，肾上腺未见癌累及。还有免疫组化结果：CK7（细胞角蛋白7）：（+），E-cadherin（钙黏蛋白E）：（+），P504S（甲基酰基辅酶A消旋酶）：（部分弱+），CD10（急性淋巴母细胞共同抗原）：（部分弱+），Ki67（增殖指数）：（<1%+）。遂临床确诊为1、右肾癌；2、心律失常；3、房性早搏；4、室性早搏；5、短阵房速。
三、治疗效果
术后第一天，患者自诉一般情况尚可，刀口轻度疼痛，否认发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，睡眠好，未排气。查体发现该患者各项生命体征平稳，心肺未见明显异常，腹部无压痛，耻骨上区无压痛，尿管通畅在位，尿色淡黄，尿量约为1700m。引流管通畅，引流量约为150ml，颜色淡红稀薄。刀口敷料包扎完好，无渗出及脱落，肾功能检查提示肌酐131.9umol/L↑，胱抑素C1.39mg/L↑，葡萄糖6.74mmol/L↑，镁0.72mmol/L↓，钠135.9mmol/L↓。还有血细胞分析（内科）检验报告提示白细胞计数、中性粒细胞等偏高，嘱咐患者在床上适当活动，少量间断进水，并给予对症治疗，观察病情变化，及时对症处置。
术后第二天，患者自诉一般情况可，精神状况佳，刀口轻度疼痛，已排气，无恶心呕吐，无胸闷心悸及呼吸困难，睡眠正常。查体发现该患者各项生命体征平稳，心肺未见明显异常，腹部无压痛，耻骨上区无压痛，尿管通畅在位，尿量的为1500mL，颜色淡黄，引流管通畅，引流量约为60mL，颜色淡红稀薄。刀口敷料包扎完好，无渗出及脱落，嘱咐患者适当活动，少量进水，并于今日拔除尿管，继续补液支持、对症治疗，观察病情变化，及时对症处理。
术后第三天，患者一般情况可，精神状况佳，进食后无腹胀，腹痛。无恶心呕吐，无心悸胸闷及呼吸困难，睡眠饮食正常。查体发现各项生命体征平稳，心肺未见明显异常，腹部无压痛，耻骨上区无压痛，引流管通畅，引流量约为60mL，颜色淡红稀薄。排尿次数正常，颜色淡黄，无排尿疼痛。今日换药，可见刀口愈合良好，无红肿及触痛，碘伏消毒后，无菌敷料包扎，继续同前治疗，观察病情变化，及时对症处置。
经过这12天的治疗，患者于平卧位，神清语明，自诉一般状态良好，饮食、睡眠正常，无任何不良主诉。查体发现该患者各项生命指征平稳无异常，腹部无压痛，耻骨上无压痛。引流管在位通畅，引流量为10ml，术区辅料包扎完好无渗血及渗出脱落。嘱换药拔除引流管，见术区刀口愈合良好，无渗血及渗出。现患者恢复良好，要求明日出院，经评估后予以出院。
四、注意事项
该患者能够在全麻下行腹腔镜下肾癌根治术，以及通过药物进行控心率、抑酸、止咳、化痰、补液等对症支持治疗后得以好转出院，我是比较欣慰的。我嘱咐患者休养两周左右，期间需避免剧烈活动。还应保持术区清洁，每3天一次无菌换药，术后7天拆线。还有建议患者出院3个月、半年以及1年后来医院复查，期间若有不适，泌尿外科随诊。
平时要注意睡前不要进食，还要加强营养，饮水适量，适当锻炼，保持放松的心情，保证充足的睡眠，避免劳累和熬夜，以增强体质，同时要定期复查，必要时密切观察随访，以免遗漏病情。
五、个人感悟
我很高兴这位老年的肾癌患者在手术及药物治疗后，病情得到基本控制，各项指标均已平稳。对于肾癌来说，它又称肾细胞癌、肾腺癌等，是起源于肾小管上皮的一种恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%到90%，其发病率仅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系统肿瘤第三位。一般患有该病的人群会出现血尿、疼痛、腹部肿块等表现，但该患者还处于较早期无症状的情况，这样早治疗，有助于早恢复。还有如果是局限性肾癌，通常采取根治性肾切除术或保留肾单位的肾脏肿瘤切除术进行治疗，但随着靶向治疗的持续发展，以及新型免疫治疗药物等的兴起，晚期肾癌的疗效也可逐步得到改善，因此体检还是很重要的，建议人们定期体检，防范疾病。
