临床招募报名表

  • 提交信息

  • 顾问回电

  • 匹配项目

大众养生网抗肿瘤新药临床试验招募项目开始报名啦,如需知道是否满足参加条件,请在此填写您的相关信息(信息安全保密);我们将快速为您解答疑问,并匹配适合的项目。努力打造最有影响力的临床试验招募平台。

还请您耐心填写,如果您是患者身边朋友,也请认真填写报名表,有助我方快速审核,招募顾问将会在第一时间与您取得联系!

*为必填项,请如实填写申请信息,我们将于1个工作日内与你取得联系。

患者信息

*
*

*
*
*
请选择
我已阅读并同意《大众养生网用户个人信息授权书》

大众养生网用户个人信息授权书

重要提示
为了保障您的合法权益,您应当阅读并遵守本授权书,请您务必审慎阅读、充分理解《个人信息采集使用授权书》(简称“授权书”)条款内容,特别是免除或者减轻被授权人责任,或限制您权利的条款,其中免除或者减轻责任条款可能以加粗形式提示您注意。
除非您已阅读并接受本授权书所有条款,否则您无权参加患者招募项目服务。本平台(大众养生网)受百度健康、服务提供方委托开展患者招募工作,您的使用、登录等行为即视为您已阅读并同意授权书条款的约束,意味着您已约定并充分理解本授权书所有条款的含义及相应的法律后果,并同意以数据电文形式出具本授权书。若您勾选、点击确认参与相应项目及本授权,即表示您同意您的以下信息将用于提供给临床试验招募公司和医疗或科研机构,协助您参与相应的临床试验项目。您可以通过点击项目相应的链接了解招募公司和医疗或科研机构的信息。本服务不面向未满18周岁的未成年人开放,您应当知悉,临床试验研究具有一定的风险性、不良反应等,您同意本授权书即视为您承诺完全具有相应风险的承担能力。
南昌妙正信息技术有限公司,百度健康(北京)科技有限公司:
本人充分理解并同意南昌妙正信息技术有限公司作为大众养生网患者招募平台,大众养生网患者招募平台提供的协助受试者参与药品研发企业和研发服务机构开展的“受试者招募”服务,现本人主动向大众养生网患者招募平台申请加入“受试者招募”相应项目并使用,该平台为本人提供优质的服务,就使用本人的相关必要信息,本人同意授权如下内容:
(一)为申请加入“受试者招募”项目,本人同意并授权大众养生网患者招募平台及百度健康平台使用包括但不限于网页报名,电话回访,微信咨询等方式收集和使用本人身份和健康信息,包括但不限于姓名、年龄、身份证号、手机号、所在地区、详细地址、确诊疾病、症状、以及反应治疗情况的出入院记录、相关检查等材料信息等等(以页面实际获取为准),并同意和授权大众养生网患者招募平台及百度健康平台可根据本人确诊的疾病进行匹配将上述信息提供给本人所申请临床研究药品的药品研发企业和/或研发服务机构,本人授权大众养生网患者招募平台及百度健康平台将前述信息分享给必要的合作伙伴,以便于药品研发企业或研发服务机构评估本人是否适合加入受试者招募项目并与本人取得联系、进行电话沟通或发送短信通知。
(二)为确保所参与服务项目的正常开展和推进,本人同意并授权大众养生网患者招募平台客服对提供信息和参与项目的用户本人取得联系进行回访。
(三)本人承诺上述材料的真实性、准确性,并自行承担由于本人提供材料不准确、不及时、不真实等导致的问题。
(四)若本人申请“受试者招募”项目审批不通过、未实际入选项目,不影响本授权效力。
(五)为实现本服务助力参与受试者招募筛选,本人承诺仅提交本人自身资料,如非本人则本人确保已经过受试者本人或其监护人的明确授权后才可提交其资料,不会未经授权代他人提交资料、代他人报名;若经授权代他人提交资料、代他人报名的(以下简称“被授权人”),由于被授权人的行为导致您产生包括但不限于健康、经济等任何损失的,被授权人需承担所有责任,与平台无关。被授权人给平台造成损失的,平台有权要求被授权人赔偿因此而造成的全部损失,并有权依法追究法律责任。
授权人声明:
1、本授权书是本人向大众养生网患者招募平台公司做出的单方承诺,效力具有独立性,不因其他的任何条款无效而失效。
2、以上授权期限为本人作出本授权承诺之日起至本人加入受试者招募项目业务终结之日止。
3、本人知悉并同意,本人可以随时选择不再参与受试者招募项目,并可以通过与大众养生网患者招募平台公司取得联系,以终止大众养生网患者招募平台公司对本人的信息的收集并删除本人的信息。
4、本人已知悉本《个人信息采集使用授权书》所有内容(特别是加粗字体内容)的意义以及由此产生的法律效力,自愿作出上述授权,本《个人信息采集使用授权书》是本人真实的意思表示,本人同意承担由此带来的一切法律后果。
5、本人声明,大众养生网患者招募平台公司已经依法向本人提示了相关条款,本人已经完全知悉并充分理解本知情同意书条款的内容,同意并授权大众养生网患者招募平台公司收集、保存、使用本人的上述信息,为本人提供“受试者招募”项目的相关服务。
6、若本人与以上被授权人发生任何纠纷或争议,首先应友好协商解决;协商不成的,本人同意将纠纷或争议提交大众养生网患者招募平台公司所在地的人民法院管辖。本《授权书》的成立、生效、履行、解释及纠纷解决,适用中华人民共和国大陆地区法律。