摘要：这位老年男性患者的病程特点是起病急，病程短。因“反酸，呕吐，黑便2天”，在全麻下行胃大部切除伴胃－空肠吻合术【BillrothII式手术】、腹腔穿刺引流术，以及人血白蛋白、注射用头孢美唑钠药物治疗后，消化道不适症状疾病消失，且术口疼痛尚可忍受，术口周围轻压痛，患者遂要求出院回家，评估病情后予以明日拆线、拔除引流管，治疗同前，准予明日出院，嘱定期复查，注意预后护理。
【基本信息】男、86岁
【疾病类型】胃部肿瘤
【就诊医院】南充市中心医院
【就诊时间】2021-12
【治疗方案】手术治疗（在全麻下行胃大部切除伴胃－空肠吻合术【Billroth II式手术】、腹腔穿刺引流术）+药物治疗（人血白蛋白、注射用头孢美唑钠、注射用艾司奥美拉唑钠、注射用尖吻蝮蛇血凝酶、注射用丙帕他莫、葡萄糖注射液、氯化钾注射液、氯化钠注射液、肠内营养混悬液）
【治疗周期】住院治疗17天，定期换药复查，不适随诊。
【治疗效果】该患者在全麻下行胃大部切除伴胃－空肠吻合术【Billroth II式手术】、腹腔穿刺引流术，以及药物治疗后，消化道不适症状疾病消失，术口疼痛尚可忍受，术口周围轻压痛。
一、初次面诊
这位86岁男性患者在2天前无明显诱因出现反酸，胃区不适，大便呈板油样，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，于家中未经任何诊治，今日为求明确病因来我院门诊，我院门诊行电子胃镜检查过程中发现胃窦部巨大溃疡伴出血，考虑胃癌可能，建议住院治疗，遂我院门诊以“消化道出血”为诊断收入我科住院治疗。
我通过跟患者及其家属沟通得知该患者无明显发热及疫区接触史，近3个月来体重无明显消瘦。否认心脏病、糖尿病、药物及食物过敏史，但既往有肾动脉狭窄病史5年，口服金水宝胶囊，高血压病3天，间断口服硝苯地平缓释片、苯磺酸氨氯地平胶囊、富马酸比索洛尔片，血压控制良好。查体发现T36.1℃，P78次/分，R18次/分，BP126/78mmHg，腹部平坦，上腹轻压痛，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性，其他无明显异常。辅助检查中胃镜检查报告：胃Ca？其性质待病理鉴别诊断，故初步诊断为消化道出血。
二、治疗经过
该患者主诉反酸、呕吐、黑便2天，结合临床初步诊断为消化道出血，与患者及家属交代病情，嘱进一步完善检查，密切观察病情，及时对症治疗，待病理检查回报后，决定下一步治疗方案。并给予请全院会诊，泌尿外科建议每年一次复查，泌尿外科随诊。呼吸内科建议雾化吸入治疗，论治原发病，随诊。呼吸内科建议监测血压，查24小时动态心电图，必要时查冠脉CTA，患者处于围手术期可给予苯磺酸氨氯地平胶囊，随诊。临床补充诊断：1、冠心病；2、高血压病2级；3、左肾多发囊肿。
第二天常规病理检查报告中快速石蜡切片检查与诊断（胃窦累及胃角，活检）：黏膜慢性炎急性活动伴溃疡形成，腺体肠化，黏膜内见几个重度异型的腺体，疑癌。现患者诊断明确，相关术前检查未见明显手术禁忌，向患者及家属交代病情、术前、术后可能发生的情况，签订手术同意协议书，术前准备，拟明日在全麻下行胃大部切除伴胃－空肠吻合术【BillrothII式手术】。
之后在气管内全麻下行胃大部切除伴胃－空肠吻合术【BillrothII式手术】、腹腔穿刺引流术治疗。术中将切除远端胃送快速病理回报：胃溃疡，详细结果待慢速病理回报。术中确定诊断：1.胃溃疡伴出血；2.高血压2级；3.冠心病；4.左肾多发囊肿。手术过程顺利，术中出血最约100ml，输浓红4u，术后安返病房，测血压120/80mmHg，心率80次/分，血氧饱和度99%。血细胞分析（内科）检验报告提示中性粒细胞百分比、白细胞计数上升。大生化系列检验报告提示白蛋白和钠下降，葡萄糖上升。临床补充诊断：低蛋白血症。嘱密切观察病情，吸氧监护，体疗，注射用头孢美唑钠预防感染，注射用艾司奥美拉唑钠抑酸，注射用尖吻蝮蛇血凝酶止血，注射用丙帕他莫止痛，胰岛素注射液降糖，氯化钠注射液补液支持对症治疗。临床补充修正诊断：1、胃溃疡伴出血；2、高血压2级；3.冠心病；4、左肾多发囊肿；5、低蛋白血症。
常规病理检查报告（慢速）远端胃切除标本：（胃体前壁近胃实处）见范围约3cm*2cm的溃疡，溃疡底及周围黏膜见散在多灶的黏膜内癌（中－低分化腺癌），局灶浸润至黏膜下层。小弯侧淋巴结及大弯侧淋巴结均未见转移癌（分别为0/7，0/10)。免疫组化结果：P53（突变P53蛋白）20%阳性，Ki67（增殖指数）90%阳性，以及错配修复蛋白：MLHI阳性、MSH2阳性、PMS2（单药氟尿）阳性。
故临床确诊1、胃癌；2、胃溃疡伴出血；3、高血压2级；4、冠心病；5、左肾多发囊肿；6、低蛋白血症。将病理结果告知家属，并告知患者家属低蛋白有吻合口瘘等风险，家属要求自费使用人血白蛋白。嘱密切观察病情变化，给予人血白蛋白补充白蛋白，注射用头孢美唑钠抗炎，注射用艾司奥美拉唑钠抑酸，注射用尖吻蝮蛇血凝酶止血，注射用丙帕他莫止痛，葡萄糖注射液、氯化钾注射液、氯化钠注射液补液，肠内营养混悬液营养支持等治疗，并给予切口氦氖激光照射治疗。
三、治疗效果
术后病人一般状态良好，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无心慌气促，无咳嗽咳痰，无腹胀，睡眠良好，刚开始未排气未排便，随后第二天已排气、排便。病人主诉术口疼痛尚可忍受，术口周围轻压痛，查体BP140/90mmHg，心肺听诊无异常，胃肠减压通畅在位，引出深绿色胃液约400ml，尿管通畅在位引出尿量约2000ml，空肠营养管通畅在位腹平坦，腹软，未见肠型及蠕动波，术区敷料在位无渗出，腹腔内2枚腹腔引流管无明显引出，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，其余无明显异常。嘱患者家属叩背促进患者咳痰，患者下地适当活动，防止术后并发症产生。嘱密切观察病情变化，停止吸氧监护，治疗同前。
该患者经过17天治疗后，无不适主诉。查体：BP130/80mmHg，心肺听诊无异常，空肠营养管通畅在位，给予经空肠营养管注入肠内营养混悬液，腹平坦，腹软，未见肠型及蠕动波，术区敷料在位无渗出，腹腔内2枚腹腔引流管引出淡红色血性液约30ml，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常。脊柱呈正常生理弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。嘱患者家属叩背促进患者咳痰。嘱患者下地适当活动，防止术后并发症产生。切口检创：切口愈合佳，无明显出血红肿及渗出，给予切口换药。患者遂要求出院回家，评估病情后予以明日拆线、拔除引流管，治疗同前，准予明日出院，嘱定期复查，注意预后护理。
四、注意事项
该患者通过行胃大部切除伴胃－空肠吻合术【BillrothII式手术】、腹腔穿刺引流术，以及人血白蛋白、注射用头孢美唑钠等药物治疗后，病人一般状态良好，无不适主诉，反酸、呕吐、黑便等症状基本好转，我是比较高兴的。我叮嘱患者出院后每3天给予切口及引流管口换药，且出院后建议于放化疗科就诊，术后每半年返院复查，若有不适，建议及时普外科诊治。还要注意休息及饮食，平时建议规律饮食，加强营养，饮食营养均衡、清淡，多吃新鲜水果蔬菜，保持大便通畅，少吃辛辣和过于油腻的食物，避免吃腌制类、油炸烧烤类的食物，忌烟酒，还要多喝水，适度锻炼，保证足够的睡眠，避免劳累和熬夜，以及保持良好的放松的心情。
五、个人感悟
该患者通过治疗后无不适主诉，是值得欣慰的。胃部肿瘤不论良性或恶性，大多源于上皮组织，良性的胃部肿瘤大多数源于胃壁黏膜上皮组织的腺瘤或息肉样腺瘤，可选择不治疗或保守治疗，必要时选择手术切除即可。但在恶性肿瘤中，大部分是腺癌，即通常所称的胃癌，该病多由幽门螺杆菌感染、环境因素、遗传因素等造成，是最常见的消化道恶性肿瘤，是世界上第二位高发的恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌，预计会越来越高在大多数发达国家5年生存率仅10%，男女比例2~3:1，多发生于40~60岁之间，建议定期体检，早发现早治疗。
