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骨产道异常性难产简介

相关问答

  骨产道异常即指骨盆狭窄。骨盆的任何一个径线或几个径线都缩短称为骨盆狭窄。骨盆可在入口、中骨盆、出口三个平面中的一个平面或多个平面同时狭窄。当一个径线狭窄时需要观察同一平面其他径线的大小,再结合整个骨盆的大小和形态进行全面的衡量,才能比较正确的估计这一骨盆对难产构成的影响。在临床实践中常遇到的是临界或轻度的骨盆狭窄,是否会构成难产与胎儿的大小及位置、胎头的可塑性、产力、软组织的阻力和处理是否及时、正确等都有密切的关系。此外,因先天发育异常及后天疾病所导致的畸形骨盆也属骨产道异常。

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01骨产道异常性难产的发病原因有哪些

  一、发育性骨盆异常:骨盆在发育过程受种族、遗传、营养等因素的影响,其形态、大小因人而异,Shapiro根据骨盆形态不同分为4种类型即女型、男型、扁平型和猿型。实际上完全符合这4种形态的骨盆并不多见,而大多数为它们的混合型。

  二、婴儿型骨盆:由于骨盆发育过程中缺乏机械性作用因素,因病长期卧床,以致成年时仍保持婴儿状态的骨盆。

  三、侏儒型骨盆:按Breus及Kolisko可分为五种类型侏儒骨盆,以软骨发育不全侏儒骨盆居多。

  1、真性侏儒骨盆:由于垂体前叶疾病,生长发育迟缓,致骨盆不能相称发育。

  2、发育不全侏儒骨盆:由于全身发育不全,骨盆生长发育迟缓,骨化中心最终可以完成骨化,骨盆各骨发育虽正常,但骨盆狭小,成为狭小骨盆。

  3、软骨发育不全性侏儒骨盆:为先天性软骨发育不全症多认为是内分泌疾患所致,但有家族遗传性。

  4、克丁病侏儒骨盆:为部分山区地方病,由于缺碘致甲状腺功能障碍,严重者可影响中枢神经系统的发育。患者智力低下,身材矮小,有以下肢短于上肢,保持婴儿体型的比例,骨盆为均小骨盆,但区别于真性侏儒,而不呈婴儿型。

  5、佝偻病侏儒骨盆:由于身体发育时缺乏维生素D,致钙磷代谢障碍,骨质发育受阻,身材矮小,骨盆各径线均缩短,是造成难产的原因。

02骨产道异常性难产容易导致什么并发症

  1、胎膜早破:头盆大小不称及胎头位置异常,均可能因胎头不能适应骨盆入口平面,使胎头入盆受阻,有时胎头甚至处于高浮状态,胎头与骨盆入口之间存在较大空隙,致使羊水由此空隙进入前羊水囊,当宫缩高峰时胎膜因不能承受强大压力而自然破裂,因而胎膜早破往往是难产的先兆征象。必须指出,胎膜早破也可以由绒毛膜羊膜炎引起,可见并不是胎膜早破均会发生难产,只是胎膜早破在难产中的发生率高于正常产。

  2、原发性子宫收缩乏力:是指临产一开始即出现子宫收缩过弱或不协调,有时很难与假临产鉴别。如用强镇静剂后子宫收缩变为规则、有力,产程很快进展者即为子宫收缩乏力转变为协调子宫收缩;如用强镇静剂后宫缩完全停止,孕妇能恢复正常生活者,即为假临产;如用药后子宫收缩既不停止也不转为正常子宫收缩者,应考虑是器质性因素(如头盆不称、胎头位置异常)引起梗阻性分娩的早期表现。

  3、潜伏期延长:原发性子宫收缩乏力的后果常常是潜伏期延长。正常潜伏期一般平均值为6~8h,上限为16~20h,我国教科书确定为16h,超过16h为潜伏期延长。必须指出当潜伏期超过8h就应认为有延长倾向,需着手处理。潜伏期延长孕妇头盆不称及胎头位置异常发生率均高于正常潜伏期孕妇,故潜伏期延长多系器质性因素所引起。

  4、胎头不衔接或延迟衔接:产妇于临产后胎头尚未衔接的征象可能与骨盆入口形态有关,对此不必过分担心,但要严密观察产程,然而对胎头高浮、高位在-3cm或-3cm以上者必须提高警惕。正常情况下宫颈扩张5cm时胎头应已衔接,若在宫颈扩张5cm以后胎头方衔接称为延迟衔接,说明胎头通过骨盆入口平面时曾遇到困难。若在宫颈扩张5cm以后直至开全,胎头始终未能衔接者称为胎头不衔接,说明胎头在骨盆入口平面存在严重的头盆不称或胎头位置异常。

  5、宫颈扩张延缓:初产妇宫颈扩张进入活跃期后加速,一般认为宫口扩张3~4cm时为加速阶段,4~9cm为最大加速阶段。9~l0cm(宫口开全)为减速阶段。

03骨产道异常性难产有哪些典型症状

  一、按骨盆狭窄平面分类

  1、入口狭窄:大多数表现为入口平面前后径狭窄,即扁平型狭窄。

  2、中骨盆-出口狭窄:此处所指的出口狭窄是指骨质围绕的出口面狭窄,由于它与中骨盆非常接近,大小形态相似,甚至略小于中骨盆,是阴道分娩的最后一关,故实际上出口狭窄也提示中骨盆狭窄,因此,Benson认为中骨盆与出口面是一回事,并提出中骨盆-出口面难产的概念。

  中骨盆-出口狭窄又称漏斗型狭窄,分为3种:

  (1)中骨盆及出口面横径狭窄:骨盆两侧壁内聚,常见于类人猿型骨盆扁平型骨盆;

  (2)中骨盆及出口面前后径狭窄:骨盆前后壁内聚,多系骶骨为直型的单纯性;

  (3)混合型:中骨盆及出口面的横径与前后径均狭窄,骨盆两侧壁及前后壁均内聚,常见于男性型骨盆,中骨盆及出口面横径狭窄和混合型两型骨盆易发生持续性枕后位,因为类人猿型及男型骨盆入口前半部狭小,后半部宽大,胎头常以枕后位入盆,但胎头纵径难以在横径狭窄的中骨盆平面向前旋转135o成为枕前位,中骨盆及出口面前后径狭窄型骨盆入口面多呈扁型,胎头以枕横位入盆,由于中骨盆前后径狭窄而横径正常,因此胎头持续于枕横位,甚至直达盆底,若胎儿不大,还可能徒手将胎头旋转至枕前位娩出;若胎儿稍大则容易发生梗阻性难产,须以剖宫产结束分娩。

  中骨盆-出口狭窄而入口面正常的漏斗型狭窄骨盆,胎头多能衔接入盆,但抵达中骨盆后胎头下降缓慢甚至停滞,临床表现为第一产程前半段正常,而第一产程末宫颈扩张延缓或停滞,第二产程延长,因此,当宫颈已开全,胎先露下降至坐骨棘水平以下停滞,应注意是否漏斗型骨盆狭窄,胎头是否为持续性枕横位或枕后位,此时决不可被胎头严重的变形和水肿所造成的胎头已进入盆底的假象所蒙蔽,而盲目地决定由阴道助产,否则将给母儿带来极大的危害,故若系漏斗型骨盆狭窄,不宜试产太久,应放松剖宫产指征,严重狭窄者应行选择性剖宫产。

  3、入口,中骨盆及出口均狭窄(均小型狭窄):骨盆入口,中骨盆及出口平面均狭窄时,称均小型狭窄,可分为3种类型:

  (1)骨盆形态仍保持女性型骨盆的形状,仅每个平面径线均小于正常值1~3cm,均小骨盆多见于发育差身材矮小的妇女;

  (2)单纯性扁平骨盆,但三个平面的前后径均缩短;

  (3)类人猿型骨盆,三个平面的横径均小,三者中以①型最多见,此型骨盆虽各个径线稍小,若胎儿不大,胎位正常,产力强,有时也可由阴道分娩,但多数由于全身体格发育不良,往往出现子宫收缩乏力,需手术助产,如胎儿较大,或胎头为持续性枕后位或枕横位时,则难产机会更大,故对均小型骨盆的产妇剖宫产指征也不宜掌握过紧。

  二、盆形态异常分类骨盆形态异常分为3类:

  1、发育性骨盆异常:骨盆在发育过程受种族,遗传,营养等因素的影响,其形态,大小因人而异,Shapiro根据骨盆形态不同分为4种类型即女型,男型,扁平型和猿型,实际上完全符合这4种形态的骨盆并不多见,而大多数为它们的混合型,骨盆4种基本形态的特点。

  (1)女型骨盆:最常见,即所谓正常型骨盆,骨盆入口面横径较前后径略长,呈横椭圆形,有利于分娩,胎头多以枕前位或枕横位入盆,但是,若骨盆腔匀称地狭窄,则为均小骨盆,不利于分娩。

  (2)男型骨盆:骨盆入口面呈鸡心形或楔形,两侧壁内聚,耻骨弓小,坐骨棘突出,骶坐切迹窄,坐骨棘间径

  (3)扁平型骨盆:扁平型骨盆入口面前后径短,横径相对较长,呈横的扁圆形,骨盆浅,侧壁直立,耻联后角及耻弓角均宽大,坐骨棘稍突,坐骨棘间径较大,骶坐切迹较窄,骶骨宽而短,胎头常以枕横位入盆,一旦通过入口面,分娩即有可能顺利进行。

  (4)类人猿型骨盆:人猿型骨盆各平面前后径长,横径短,呈纵椭圆形,骨盆深,侧壁直立,稍内聚,坐骨棘稍突,坐骨棘间径较短,骶坐切迹宽大,骶骨狭长,胎头常以枕后位入盆,并持续于枕后位,若产力好,胎头下降至盆底可转为直后位娩出。

  2、骨盆疾病或损伤

  (1)维生素D缺乏病骨盆:因儿童期维生素D供应不足或长期不晒太阳所致,维生素D缺乏病骨盆的形成主要是由于患者体重的压力及肌肉韧带对骨盆牵拉的机械作用,其次是骨盆骨骼在发育过程中的病理改变,现已极少见,骨盆主要特征:骶骨宽而短,因集中承受自身躯干重量的压力而前倾,骶岬向骨盆腔突出使骨盆入口面呈横的肾形,前后径明显变短,若骶棘韧带松弛,则骶骨末端后翘,仅入口面前后径缩短:若骶棘韧带坚实,则骶骨呈深弧形或钩形,使入口面及出口面前后径均缩短;骨盆侧壁直立甚至外展,出口横径增大,维生素D缺乏病骨盆变形严重,对分娩极为不利,故不宜试产。

  (2)骨软化症骨盆:维生素D缺乏发生于骨骺已闭合的成年人时称为骨软化症,骨盆主要特征:因受躯干重量的压力和两侧股骨向上内方的支撑力,以及邻近肌群,韧带的牵拉作用,骨盆发生高度变形,但不成比例;骨盆入口前后径,横径均缩短而呈“凹三角形”,中骨盆显著缩小,出口前后径也严重缩小,胎儿完全不能经阴道分娩,即使胎儿已死,由于胎头无法入盆,也不能经阴道行穿颅术,只能行剖宫取胎术,骨软化症骨盆现已极为罕见。

  (3)骨盆骨折:多发生于车祸或跌伤后,骨折部位多见于双侧耻骨横支,坐骨支及骶骨翼,严重骨盆骨折愈合后可后遗骨盆畸形及明显骨痂形成,妨碍分娩,骨盆骨折愈合后骨盆摄片很重要,可为今后妊娠能否经阴道分娩提供依据,妊娠后,应仔细做内诊检查明确骨盆有无异常,决定试产应慎重。

  (4)骨盆肿瘤:罕见,骨盆软骨瘤,骨瘤,软骨肉瘤皆有报道,可见于骨盆后壁近骶髂关节处,肿瘤向盆腔突出,产程中可阻碍胎头下降,造成难产。

  3、脊柱,髋关节或下肢疾患所致的骨盆异常

  (1)脊柱病变性畸形骨盆:脊柱病变多数由骨结核引起,可导致以下两种畸形骨盆:

  A、脊柱后凸(驼背)性骨盆,主要是结核病及维生素D缺乏病所引起,脊柱后凸部位不同对骨盆影响也不同,病变位置越低,对骨盆影响越大,若后凸发生在胸椎,则对骨盆无影响;若后凸发生在胸,腰部以下,可引起中骨盆及出口前后径及横径均缩短,形成典型漏斗形骨盆,分娩时可致梗阻性难产,由于脊柱高度变形,压缩胸廓,使胸腔容量减少,增加了对心肺的压力,肺活量仅为正常人的一半,右心室必须增大压力以维持因妊娠而日益增加的肺血流量,以致右心室负荷量增加,右心室肥大,因此,驼背影响心肺功能,孕晚期及分娩时应加强监护,以防发生心衰。

  B、脊柱侧凸性骨盆,若脊柱侧凸仅累及脊柱胸段以上,则骨盆不受影响;若脊柱侧凸发生在腰椎,则骶骨向对侧偏移,使骨盆偏斜,不对称而影响分娩。

  (2)髋关节及下肢病变性骨盆:髋关节炎(多为结核性),小儿麻痹症下肢瘫痪萎缩,膝或踝关节病变等,如在幼年发病可引起跛行,步行时因患肢缩短或疼痛而不能着地,由健肢承担全部体重,结果形成偏斜骨盆,由于患侧功能减退,患侧髂翼与髋骨发育不全或有萎缩性变化,更加重了骨盆偏斜程度,妊娠后,偏斜骨盆对分娩不利。

  三、骨盆狭窄的程度:目前有关骨盆狭窄的程度的划分尚无统一的标准,主要是因为对测量骨盆的方法上意见不一致,骨盆的测量可以有3种方法,即临床测量,X线测量以及超声测量,由于X线可能对胎儿产生危害,目前多数人不主张用X线测量骨盆,至少不应常规应用,超声测量在临床尚未普及,故临床测量仍然是衡量骨盆大小的主要方法,外测量因受骨质厚薄的影响,故有时须加以校正,特别是骨盆入口面的骶耻外径受骨质的影响最大,故应做手腕围测量,了解骨质的厚薄加以校正,或以内测量对角径(不受骨质增厚的影响)加以核对。

  骨盆狭窄的程度一般分为3级,Ⅰ级:临界性狭窄,即径线处于临界值(正常与异常值之交界),须谨慎观察此类产妇的产程,但绝大多数病例可自然分娩;Ⅱ级:相对性狭窄,包括的范围较广,分轻,中及重度狭窄3种,此类病例需经过一定时间的试产后才能决定是否可能由阴道分娩,重度狭窄时经阴道分娩的可能极小;Ⅲ级:绝对性狭窄,无阴道分娩的可能,必须以剖宫产结束分娩。

  1、入口平面狭窄:入口平面前后径狭窄较横径狭窄多见,按骶耻外径(外结合径),入口平面前后径(真结合径)及对角径的长短可将入口平面狭窄分为3级。

  2、中骨盆狭窄:按坐骨棘间径,坐骨棘间径后矢状径及中骨盆前后径的长度可将中骨盆狭窄分为3级,坐骨棘间径及后矢状径均需X线摄片测量,而中骨盆前后径尚可经阴道检查测定(内测量)。

  3、出口平面狭窄:骨盆出口的径线以坐骨结节间径(出口横径)与后矢状径的临床意义最大,而前者更为重要,如坐骨结节间径较短,耻骨弓角度变锐,出口面前部可利用的面积即减少,如后矢状径有足够的长度,可以补偿坐骨结节间径之不足,胎儿仍有可能娩出,但若坐骨结节间径过于短小(≤6cm)时,即使后矢状径再大也无法补偿,对出口平面狭窄的分级,除需测量坐骨结节间径,坐骨结节间径后矢状径外,还应参考出口面前后径的大小,出口面前后径则为耻骨联合下至骶尾关节之直线距离,也是胎头必须通过的出口径线,若此径线短小时,胎头常需处于枕横位以双顶径通过此径线,正常值为11.8cm,最短也不能少于l0cm。

  出口平面狭窄可以根据坐骨结节间径,坐骨结节间径后矢状经及出口前后径的长短分为3级。

04骨产道异常性难产应该如何预防

  骨盆狭窄的程度一般分为3级

  Ⅰ级,临界性狭窄:即径线处于临界值(正常与异常值之交界),须谨慎观察此类产妇的产程,但绝大多数病例可自然分娩

  Ⅱ级,相对性狭窄:包括的范围较广,分轻、中及重度狭窄3种,此类病例需经过一定时间的试产后才能决定是否可能由阴道分娩,重度狭窄时经阴道分娩的可能极小

  Ⅲ级,绝对性狭窄:无阴道分娩的可能,必须以剖宫产结束分娩

 

05骨产道异常性难产需要做哪些化验检查

  一、X线骨盆测量:X线摄片骨盆测量较临床测量更准确,可直接测量骨盆各个面的径线及骨盆倾斜度,并可了解骨盆入口面及骶骨的形态,胎头位置高低与俯屈情况,以决定在这些方面有无异常情况,但由于X线对孕妇及胎儿可能有放射性损害,因此国内外多数产科工作者均认为只有在非常必要时才使用。

  二、B超骨盆测量:骨盆测量是诊断头盆不称和决定分娩方式的重要依据,由于X线骨盆测量对胎儿不利,目前产科已很少应用,临床骨盆外测量虽方法简便,但准确性较差,1991年开始,北京协和医院边旭明等探讨阴道超声骨盆测量方法,以协助诊断头盆不称,方法如下:

  1、于孕28~35周做阴道超声测量骨盆大小:孕妇排空膀胱后取膀胱截石位,将阴道超声探头置入阴道内3~5cm,荧屏同时显示耻骨和骶骨时,为骨盆测量的纵切面,可测量骨盆中腔前后径,前据点为耻骨联合下缘内侧,后据点为第4,5骶椎之间,然后将阴道探头旋转90o,手柄下沉使骨盆两侧界限清晰对称地显示,为骨盆测量的横切面,可测量骨盆中腔横径,两端据点为坐骨棘最突处,根据骨盆中腔前后径和横径,利用椭圆周长和面积公式,可分别计算骨盆中腔周长和中腔面积。

  2、于孕晚期临产前1周,用腹部B超测量胎头双顶径和枕额径,并计算头围。

06骨产道异常性难产病人的饮食宜忌

  1、宜吃富含蛋白质及铁质的食品:如瘦肉、鱼虾、动物血、动物肝肾、蛋黄、豆制品以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等;选用植物性油脂,多采用水煮、清蒸、凉拌、烧、烤、卤、炖等方式烹调;禁食肥肉、内脏、鱼卵、奶油等胆固醇高的食物。

  2、忌粗糙食物:手术后3~4天,肛门排气后,提示肠道功能开始恢复,此时可给以少量流质,5~6天后可改为少渣半流质饮食。忌食鸡肉、火腿、鸽肉以及各种蔬菜的汤类。此物即使煮的很烂,也不能操之过急。

07西医治疗骨产道异常性难产的常规方法

  骨盆重度狭窄较少见。临床上遇到的骨产道异常多为骨盆轻度狭窄,但常是导致难产和滞产的重要原因之一。

  单一径线的狭小不一定影响分娩,故应对整个骨盆的大小和形态作全面的衡量,才能作出比较正确的估计。胎儿能否自然分娩,与产力、胎方位、胎头的大小及可塑性、软组织的阻力及诊断和处理是否及时、正确等均有密切的关系。

  一、骨盆入口狭窄的处理:骨盆入口面单一径线狭窄往往是扁平型狭窄,若骶耻外径为17~18cm,胎儿正常大小,应给予充分试产的机会。胎膜未破者,应先进行人工破膜,以加强宫缩。有作者认为,在处理骨盆入口轻度狭窄时,未经破膜的试产不能认为是有效的试产。

  骨盆入口狭窄试产时间可稍长,宫颈扩张进入活跃期后可试产6~8h。但如产程开始后表现为原发性宫缩乏力或不协调宫缩,而宫缩又不能以强镇静剂打断时,提示有明显头盆不称,应行阴道检查,测量对角径,重新估计头盆关系,试产应慎重,若明确头盆不称宜尽快行剖宫产术。

  试产过程中如发现产力弱,可用缩宫素静滴加强宫缩。使用缩宫素时要严密监护母儿情况,若观察有效宫缩2h产程仍无明显进展,可认为试产失败,应尽快行剖宫产术。

  骨盆入口狭窄选择性剖宫产指征:①胎头高浮不能入盆,胎头骑跨;②骨盆入口严重狭窄,骶耻外径≤16cm;③骨盆显著畸形或有明显头盆不称。

  二、中骨盆-出口狭窄的处理

  1、中骨盆狭窄的处理:在分娩过程中,胎头在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作,中骨盆狭窄将影响胎头在骨盆腔的内旋转,因而是持续性枕横位或枕后位的主要原因。此时,胎头不能很好地俯屈以致通过骨盆的径线增大。如宫颈已开全,可用手将胎头转正成枕前位,以缩短胎头通过骨盆的径线,以利于自然分娩,但多数需用产钳或胎头吸引器助产。如产程无明显进展,胎头双顶径仍停留在坐骨棘水平以上,或出现胎儿窘迫时,即应行剖宫产术。

  2、骨盆出口狭窄的处理:骨盆出口是骨产道的最低部位,如怀疑有出口狭窄,应于临产前对胎儿大小、头盆关系,仔细地作出估计,决定能否经阴道分娩。当出口横径狭窄时,耻弓下三角空隙不能利用,先露可向后移,利用后三角空隙娩出。临床上常用出口横径与后矢状径之和来估计出口大小。如两者之和大于15cm时,多数胎儿可经阴道分娩;两者之和为13~15cm时,多数需用胎头吸引器或产钳助产,此时应做较大的会阴侧切,以免会阴严重撕裂。

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